老年性退行性心脏瓣膜病的研究近况.docVIP

老年性退行性心脏瓣膜病的研究近况 　　随着经济状况改善和医疗水平的提高，人类寿命得以延长，许多老年性疾病的发病构成比正 在显著增加，随着人口老龄化的到来，老年退行性心脏瓣膜病正以大幅度升高的发病率引 起临床 心脏病学家的关注。根据对21世纪心脏病学走向的预测，老年退行性心瓣膜病将成为老年临 床心脏病学中的一个突出问题，所以在临床心血管病的诊治中不应忽视老年退行性心脏瓣膜 病。 　　1 老年退行性心瓣膜病流行病学 　　国内没有确切的关于本病流行病学资料，不同报道老年钙化性心脏瓣膜病的发病率约为3.6 4%～4.20%,60岁以上者为9%。占老年人心脏瓣膜病的首位,65岁以上者的主动脉瓣狭窄中为 老年退行性病变的原因占90%,主动脉瓣返流中52%是由于主动脉瓣钙化所致。国外报道,在65 岁以上的老年人中主动脉瓣狭窄的人群发病率为2%～3%,而其中最常见的原因是老年钙化性 退行性变。在美国,钙化性主动脉瓣狭窄已经成为心血管疾病的第三位病因，每年死于退行 性主动脉瓣病变25000例以上。国外研究（Euro Heart Survey）表明主动脉瓣狭窄是单瓣 膜病变中的第一位，而其中的病因大多数为退行性病变。据估计到2020年，仅在欧洲就有35 0万人患主动脉瓣硬化，150万人患重度主动脉瓣狭窄。而主动脉瓣狭窄是老年退行性心脏瓣 膜病变中发病最高和临床最严重的一种病变。 　　2 老年退行性心瓣膜病理改变 　　随着年龄增长，特别是65岁以上的老年人，早期的病理改变包括基底膜断裂，炎性细胞 （巨噬细胞和T淋巴细胞）移行、脂质（载脂蛋白apoB、apoA、apoE）浸润等类似于动脉粥 样硬化的病理。据武汉协和医院心外科研究，本病心瓣膜内膜开始逐渐增厚，一般左侧瓣膜 病变重于右侧瓣膜。组织学上表现瓣膜的胶原纤维及弹力纤维增多、断裂、分解，弹力纤维 染色不规则。主动脉瓣钙化病变主要发生在瓣膜主动脉侧，瓣膜不均匀增厚、硬化；半月瓣 小结增大、变硬，无冠瓣最明显。老年性退行性心脏瓣膜病引起的主动脉瓣钙化通常由主动 脉面基底部开始，沿主动脉瓣环沉积，逐渐向瓣膜游离缘扩展。钙化斑块可填塞瓦氏窦。主 动脉瓣钙化常常很严重，瓣膜仍可活动，但闭合速度减慢，跨瓣压差不明显。钙化常累及2 ～3个瓣叶，无冠瓣及右冠瓣比左冠瓣严重。钙化也可延伸至纤维三角区，当肌部与膜部交 界处有钙化时，可累及心脏传导系统，引起心律失常。男性病人以主动脉瓣钙化狭窄为主， 也可关闭不全；女性以二尖瓣关闭不全占多数，少数可以因二尖瓣环和 瓣膜钙化而表现狭窄，也可以有联合瓣膜病变。值得注意的是瓣膜退行性变的同时常常有心 肌和传导组织的退行性变。这使得老年退行性心瓣膜病的临床表现严重而复杂。 　　3 老年退行性心瓣膜病临床特点 　　心脏瓣膜的退行性病变呈缓慢隐匿的过程，临床上不易发现，但是一旦出现症状和心功 能失代偿，病情较快恶化，预后较差。 　　国内外关于老年退行性心瓣膜病的报告分析表明， 本病主要临床表现是心力衰竭、心律失常、心绞痛样症状，少数病例可以有晕厥、猝死。临 床特点有：1)主要体征是心脏相关瓣膜区杂音，随年龄增大杂音变得较粗糙和响亮，但是极 少伴有震颤，杂音多数情况下在常规体检时发现。2)出现症状前病情进展缓慢，可以长达数 年甚至数十年。3)出现症状（如心衰和心律失常）后的临床病情进展较快，预后较差。4)没 有特异的症状，常常误诊为冠心病、风湿性和先天性心瓣膜病、心肌病等。5)合并症多，大 多数合并老年常见的冠心病、高血压、糖尿病以及其他脏器病变，使得临床诊断和治疗复杂 而棘手。 　　4 关于老年退行性心瓣膜病病因机制研究 　　老年退行性心瓣膜病确切病因不明。研究表明和动脉粥样硬化病变类似。开始钙化发生 的部位在瓣膜的主动脉侧，以及体外研究提示主动脉瓣的早期病变是在血流冲击下剪切力 对内皮损害，继之脂质的浸润和钙化形成。提示退行性瓣膜病变和动脉粥样硬化发病相关。 研究发现和动脉粥样硬化有关的细胞因子和炎症因子如肿瘤坏死因子、组织生长因子、金属 蛋白酶(MMP)、骨形成蛋白(BMP)等也在老年退行性心瓣膜病形成中起作用。瓣膜钙化部 位成骨细胞增加、碱性磷酸酶表达增加、骨特异转移因子（Cbfa_1）、骨桥蛋白、骨连接素 等因子在钙化的瓣膜中表达增加，提示和支持本病和异常骨化有关。此外，遗传、基因特变 、冠心病的危险因素均与本病发病密切有关。 　　5 老年退行性心瓣膜病的预防和治疗 　　本病的预防应该包括血压、血脂、血糖的控制，戒烟以及代谢综合征的治疗等。 　　5.1 他汀类药物： 考虑到退行性瓣膜病变的发病机制和动脉粥样硬化类似，而他汀类药的多效性作用对动脉粥 样硬化疾病的明显效果，故有较多的研究将他汀类药物作为退行性瓣膜疾病的一种治疗选择 ，目前在八个临床