医学影像科质量保证方案、质量管理目标及实施细则x.docVIP

医学影像科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的存 关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《医 学影像科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得S 佳影像质量，减少放射剂景，为临床诊断提供准确依据，达到代价一 危害一利益三方面的最优化。 提高各级影像专业技术水平； 改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量 的提高作出更客观、正确的决策； 通过代价一危害一利益分析，以经营的观点管理医学影像科。 医学影像科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称 管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控 制和円常的质量管理工作。 管理小组以卞列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管 理和放射防护管理工作。包括《民用X射线诊断放射卫生防护及影像 质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、 《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检 查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法 规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减 少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最 基木、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组 要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 根据我院实际情况，医学影像科分为普放、CT、MR、介入四 个个组。MR、CT室由从事多年工作的医师和技师为固定技术骨干， 其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。各 专业组每天各巾一名医师值班。 CT及MR扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原 扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应 及吋请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切 注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊 科派人参加处理。 坚持集体读片和会诊制度。每周三为读片时间，由科主任或 高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要 主动请上级民师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先 介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意 见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分 析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并 由参加会诊的上级医师审核签发。 从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治屎师 以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员 签发。低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以 正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。 在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科 主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 临床高度怀疑消化道穿孔的病例，应嘱患者变换几次体位后 摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位 一张。立位片要包双膈肌。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位 片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病 变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸 正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊 照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急 诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊 断意见。 十.认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、 总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设 右专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像 诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每周三向科内通报随访情况， 并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。 十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是医学影像科最重要的 医疗文件；是医学影像科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高 低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《民学影像科 管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断 报告。 诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道 或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对 片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者 要与旧片作比较。 书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反 映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、 数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别 意义的阴性表现亦应描述，描述应尽景使