个腰椎疾病护理个案幻灯片.pptVIP

下腰椎疾病护理个案 骨一科 张云飞 朱瑞珏 个案简介 基本资料：25床 孙文学 女 63岁，住院号 476579 职业 离退休 婚姻 已婚 患者因“腰部外伤后疼痛伴活动受限1天。”于2015年1月9日收入我院骨一科。 现病史：患者1天前不慎跌倒腰背部着地，致腰部受伤，伤后即感腰部疼痛不适，活动稍受限，无昏迷史，无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，经休息后症状不能缓解，起床、行走时疼痛较剧烈，遂今日来我院就诊。 既往史：否认肝炎史。否认结核史。否认疟疾史。高血压史：有高血压病史2年，平素未口服药物控制，控制情况不详。否认心脏病史。糖尿病史：有糖尿病史2年，平日未口服药物控制。否认脑血管病史。否认精神病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 家族史：无家族史 过敏史：无过敏史 个案简介 五方面 饮食：每顿进食3两米饭 睡眠：睡眠好，每晚睡7-8小时、 排泄：大小便正常 自理情况：平日生活自理 嗜好：无不良嗜好 六、心理社会 ： 对疾病稍有认识，能配合检查治疗 个案简介 体格检查 神志清楚，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无乳突压痛，无听力障碍。鼻外形正常，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗感。颈静脉正常，气管正中，甲状腺无肿大。胸廓正常，乳房正常。双肺呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，无震颤，无心包摩擦感，心率70次/分，心律齐，无杂音，腹部外形正常，无胃、肠型蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块。肝脾未触及，Murphhy征阴性。肝浊音界正常，无移动性浊音，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无血管杂音。生殖器正常，肛门直肠正常，生理反射存在，病理反射未引出。 个案简介 专科情况 脊柱生理弯曲存在，无侧弯、胸腰部压痛、叩痛明显，四肢活动可，感觉正常，肌力、肌张力正常，骨盆挤压分离试验（-),生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查 X线（本院 2015-01-08 1X473595）：腰椎退行性变胸12椎体变扁，建议进一步检查。 MR（本院 2015-01-08 1MR054068）：1.T12椎体压缩性骨折2.L3-S1椎间盘膨出 立体查体 （1）腰部畸形和活动范围受限 （2）腰部压痛点 仰卧位查体 （1）下肢神经功能检查：包括肌力、感觉、反射。受累神经根所支配的肌肉肌力减弱、肌肉萎缩、感觉过敏、减弱或消失。 （2）坐骨神经牵拉试验：方法有： 1、直腿抬高试验 2、直腿抬高加强实验 3、屈髋伸膝实验 4、健腿抬高实验 5、“4”字实验 6、仰卧挺腹实验 7、股神经牵拉实验 护理问题 1.疼痛---与神经根受压有关。 2.躯体活动障碍---与椎间盘突出有关。 3.焦虑---与担心疾病预后及疼痛有关。 4.潜在并发症---肺部感染 5.知识缺乏---缺乏疾病的相关知识、腰背肌功能锻炼的方法及饮食结构的知识。 护理措施 1、减轻疼痛 卧硬板床休息、康复治疗、分散注意力、心理护理、必要时药物止痛。 2、协助病人每2小时轴线翻身一次，保持床单元干净整洁，骨隆凸处不被受压。 3、给予心理安慰支持，告知患者相关护理知识，调整情绪，熟悉病区环境，介绍管床医生护士，热情帮助病人所需要的问题。 4、指导患者有效深呼吸有效咳嗽的方法，并督促患者练习。 2、饮食指导 饮食上多吃一些含钙量高的食物， 如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充, 注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物，多吃新鲜蔬菜水果、适量饮水，保持大便通畅。 健康宣教 一：睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力 。 二：注意腰间保暖，尽量不要受寒。白天腰部戴一个腰围（护腰带），加强腰背部的保护，同时有利了腰椎病的恢复 。 三：平时提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。 四：平时不要做弯腰又用力的动作及工作。 五：平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物， 如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充, 注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物。 围手术期护理要点 护理评估 （一）健康史: 一般资料、现病史、伴随疾病 （二）身体状况 营养状况： 与手术耐受性直接相关。 手术耐受性： 耐受良好、耐受不良 （三）心理社会状况