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医保患者医疗费用拒付原因剖析及对策 　　【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)04-0126-03 　　【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P0.05)。我院的拒付原因重要为超说明书用药、不规范使用抗生素、病历资料不齐全、对目录内适应症掌握不准确、物价收费不规范。结论:只有积极应对适时调整医保管理对策,全员全方位进行管理,使遵守医保各项规定成为医务人员自觉行为,才能真正服务于医保患者减少医院经济损失。 　　【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策 　　 　　长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。 　　1 材料与方法 　　1.1 材料 　　1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。 　　 　　 　　表1 2006~2008年拒付人次及费用对比 　　 　　 　　年度?(年)申报?人次基金申报?(万元)拒付?人次基金拒付?(元)基金拒付占基?金申报(%)拒付人次占申?报人次(%)与上一年同期对比拒付金?额增减绝对值(元) 　　200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63 　　2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03 　　2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47 　　 　　1.2 方法 　　1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。 　　1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。 　　2 结果分析 　　2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P0.05);三年内基金申报总金额曾略有上升,但拒付金额平均每年递减43.96%(P0.05);基金拒付占基金申报比例明显下降(P0.05);拒付人次占申报人次明显下降(P0.05)。 　　2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P0.05),与2007年比较,2008年药品费用拒付金额下降73.46%(P0.05)。与2006年比较,2007年检查治疗拒付费用相对药品拒付费用下降缓慢,仅降低9.09%。通过2008年医保办与物价办联合对检查治疗项目进行管理后,与2007年比较,2008年检查治疗拒付费用相对药品拒付费用下降86.73%(P0.05)。与2006年比较,2007年人工器官、材料拒付费用增长151.76%,但在总结经验教训严格管理后,与2007年比较,2008年减少94.77%(P0.05)。 　　 　　 　　表2 2006~2008年拒付费用构成对比 　　 　　 　　年度(年)基金拒付(元) 　　合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他 　　2006年20834282(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%) 　　2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%) 　　2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0 　　总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%) 　　 　　3 拒付原因分析 　　3.1