医疗广告审批注意事项(xxxx).docVIP

医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医疗机构 第一名称 首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业许可证》登记号 法 定 代 表 人 （主要负责人） 郭波 身份证号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层 所有制形式 非营利性医院 医疗机构类别 口腔医疗 诊疗科目 床位数 接诊时间 联系电话邮 编 066000 发布媒体类别 □影视□广播■报纸□期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 医疗广告成品样件表