弥漫性轴索损伤40例诊治及预后剖析.docVIP

弥漫性轴索损伤40例诊治及预后剖析 　　摘 要 目的：探讨弥漫性轴索损伤（DAI）的临床诊治及影响预后的因素。方法：回顾性分析2008年3月～2010年3月收治的40例DAI患者的临床资料、影像学特点及治疗结果，分析GCS评分及原发昏迷时间与预后的关系。结果：CT扫描发现脑不同部位有点片状高或低密度影29例（72.5%），CT阴性而MRI发现病变者8例。3例CT及MRI扫描均未见异常。死亡9例，植物生存6例，残疾11例，痊愈14例。结论：DAI诊断主要根据临床表现，同时结合CT、MRI等影像学资料；治疗采用综合治疗；入院GCS评分及原发昏迷时间与预后密切相关。 　　关键词 脑损伤 弥漫性轴索损伤 影像学 预后 　　 　　弥漫性轴索损伤（DAI）多见于重型颅脑损伤，是颅脑外伤致死、致残的重要原因。我科于2008年3月～2010年3月收治40例DAI患者，下面就临床资料和影像学特点进行分析，并探讨影响其预后的因素。 　　 　　资料与方法 　　一般资料：回顾性分析本院神经外科2008年3月～2010年3月收治40例DAI患者临床资料，其中男32例，女8例；年龄3～75岁，平均35.6岁。交通伤28例，坠落伤8例，其他伤4例。 　　临床表现：①原发性昏迷：所有病例均有不同程度的原发性昏迷，其中≤48小时者2例，＞48小时者38例。②入院时GCS评分：3～8分者34例，9～11分者6例。③瞳孔和眼球改变：13例双侧瞳孔不等大，4例单侧瞳孔散大，3例双侧瞳孔散大，4例双侧瞳孔呈针尖样缩小，部分病例出现同向凝视或眼球分离。④生命体征变化：伴有呼吸改变者25例，表现为频率减慢、加快或不规则；15例呈现不同程度的体温升高。⑤去大脑强直：8例有去大脑强直表现。 　　影像学特点：所有病例均行CT/MRI扫描。伤后早期，CT扫描可见脑灰白质交界区、皮质下白质、胼胝体、基底节、脑干、小脑等区域的出血，出血呈多灶性，点片状，周围水肿轻，无明显占位效应。弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血、脑室内出血也较常见。MRI则多表现为脑内散在、分布不对称的小圆形或椭圆形长T2、短或等T1信号影。CT检查阴性而行MRI发现有点状或小片状出血者3例，非出血性病灶5例。3例CT及MRI均无异常发现。伤后中晚期（数周至数月）影像学检查发现局灶性脑软化12例，脑萎缩6例，脑积水5例。 　　治疗方法：保持呼吸道通畅，使用呼吸机辅助通气，脱水，亚低温、冬眠治疗，抑酸护胃，神经营养药、改善脑微循环药及促醒药的使用，维持内环境稳定，防治并发症，加强营养支持及高压氧治疗；有蛛网膜下腔出血者，酌情腰穿释放血性脑脊液；有手术指征则手术治疗。 　　预后评定标准：按伤后半年患者恢复情况分为，①5级：痊愈，能胜任日常工作及生活；②4级：中残，生活能自理；③3级：重残，生活需照顾；④2级：植物生存；⑤1级：死亡。 　　统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。多组数据间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。 　　 　　结 果 　　预后：死亡9例（22.5%），植物生存6例，重残6例，中残5例，痊愈14例。 　　入院时GCS评分、原发昏迷时间与预后的关系：①GCS评分：死亡组、植物生存组同其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组与植物生存组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；②原发昏迷时间（统计至90天）：各预后组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。 　　 　　讨 论 　　DAI属于重度原发性脑损伤，临床上较常见。目前对于DAI的致伤机制已达成共识，即认为由于颅内不同组织结构间质量的差异，头部在任何轴向突然发生旋转运动时，各组织运动速度不一致，使彼此之间相对移位产生剪应力，导致轴索断裂和血管损伤。其病理特征是伤后早期数小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球。颅脑灰白质交界处，胼胝体以及脑干头端是剪应力作用下的易损区域。经影像学检查，本组40例绝大部分病变位于上述部位，而且交通事故及高空坠落伤是其主要致伤原因。 　　目前，对于脑损伤的诊断多依赖CT、MRI等影像技术，CT、MRI虽然不能直接显示所有轴索损伤，但伤后脑组织的特征性改变能为临床诊断提供影像学方面的支持。其中又因CT扫描成像快而成为DAI的首选检查手段。CT能显示出血灶大小、形态和部位以及脑室、脑沟、脑裂的改变，根据扫描结果可以间接推测DAI的病理改变及程度。CT的影像学表现为脑白质、胼胝体、脑干上端背外侧、小脑、内囊、基底节等轴索聚集区的点片状出血灶。但非出血性病灶和针尖样大小的出血点很难在CT上识别。本组29例（72.5%）CT扫描发现脑不同部位有点片状高或低密度影；11例（27.5%）CT检查未发现异常。MRI对组织水肿的敏感性高，其中FLAIR及D