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新型农村合作医疗基金支付环节风险剖析及控制措施 　　摘要：2010年以来新型农村合作医疗（以下称新农合）制度基本覆盖全国农村居民，该制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗救助共济制度。基金监管机构能够进行基金支付环节的风险分析以及拥有良好的控制体制才能够既能保证基金支付环节资金的安全和有效使用，又能够确保新农合基金支付环节工作的正常运转，最终才能达到广大农民疾病和健康保障的目的。因此，本文对新农合基金支付环节风险分析及采用的控制措施进行研究，期望通过其触动基金监管机构对基金支付环节进行风险分析并采取有效的控制措施以真正达到农民医疗救助共济目的。 　　关键词：农村合作医疗 基金支付 风险 控制 　　在实行农村合作医疗的过程中，目前阶段，党和政府着重把推进基本医疗保障制度建设作为重点，减轻农民对医疗费用负担，让农民都可以得到基本医疗保障。主要解决广大农民“看病难、看病贵”问题，改善“因病致贫，因病返贫”状况。由于农村合作医疗保险的特殊性，医疗费用的补偿是由独立于患者和医疗服务机构的第三方保险机构来支付，其出现风险的因素显得较为复杂。该政策实施以来， 以社会专门欺诈团伙、定点医疗机构、参合农民以及新农合管理人员等为主的欺诈黑手频频伸向这一救助基金，造成了新农合制度运行失灵和基金损失，没有充分发挥其应有作用。新农合基金就好比“蓄水池”，支付环节就是“蓄水池”的出口，管理好“蓄水池”的出口就能在一定程度上守住了“蓄水池”的量。这就涉及到新农合基金支付环节风险分析与控制的问题。 　　一、新农合基金支付环节风险分析以及控制的必要性 　　在新农合政策实施过程中，由于基础环境薄弱以及管理人员缺乏风险管理理念，致使新农合新基金支付环节风险管理不到位以及采用控制措施得不到有效地执行，而且新农合基金支付环节受到多年以来计划体制制度运营和控制模式的影响，还在沿袭着传统的经验型控制方式，有的管理层习惯于行政的指挥，对于新型的基金支付环节风险分析及采用控制措施所表现出来的是一种轻视的态度，即使有一套控制风险分析制度也缺乏制度的执行力、缺少执行者对制度的敬畏，有的根本是形同虚设。 　　二、新农合基金支付环节的主要风险 　　（一）信用风险分析 　　在就医环节，可能出现未参合农民、城镇居民、外来人口等借（租）用他人医疗证冒名顶替就医，有的外域就医者提供伪造住院费用凭证和报销手续等相关材料进行医药费用报销，有的医患合谋更换药品、为他人带药。在医疗服务环节，有的医疗机构长期挂床治疗、为慢性病患者虚开发票套取基金，将不能报的自费药品、检查项目或病种人为转成可报销项目，特别是村级卫生室存在大量借用长期外出务工参合农民医疗证开空头处方和虚假处方套取门诊统筹资金。在审核环节，审核人员为了为自己或他人谋取不正当利益，在审核过程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占新农合基金。例如，2013年12月，湖南永州市农合管办对永州市4家医院进行实地核查，发现就发现住院的100例子患者的虚假病例有7份；四川邻水县谭某通过购买到重庆多家医院的住院发票及材料后，先后自己或伙同他人骗取新农合基金，涉案金额达40 余万元。患者、医疗机构和医疗保险机构等主体不诚信的行为直接导致了新农合基金的流失。 　　（二）道德风险分析 　　由于新农合医疗保险体制的特殊性，医保费用的补偿是由独立于患者和医疗服务机构的医疗保险机构支付，这就存在来自医疗机构和参合农民双重道德风险。因为需方和供方在医疗服务过程中，双方不需要支付任何费用，感觉到医疗服费用是由第三方“买单”的免费“午餐”，双方存在共同利益，这就为道德风险提供了土壤。医疗服务机构为获取利益存在诱导患者需求和提供过度医疗服务可能性。医疗保险机构审核人员职业伦理的缺失，对医疗机构和患者报送材料的真实性、合规性、完整性审核不严，造成不合理的补偿报销。这些行为增加了基金“蓄水池”出口流量，扩大了基金风险敝口，造成医疗费用上涨，医疗资源的浪费，严重影响医疗保障制度的运行。 　　（三）流动性风险分析 　　新农合基金流动性风险主要表现在筹资主体的资金是否按时到位以及参合人数、就医、缴费等是否稳定的问题。由于经济的不断发展，人口流动越来越大，很多人不在居住地办理合作医疗，有些人在外地就医缴费。同时，有些地方之间的医疗费用也不一致，这样就导致了参合人数不稳定、资金筹措不稳定甚至有所下降或者医药费用不同而造成报销的额度不同等问题。各种不稳定的因素就容易被一些基层政府钻空子而产生资金的去向不明或滞留等问题。 　　三、新农基金支付环节控制措施 　　（一）就医环节的控制措施 　　就医环节是新农合基金的源头，要想管理好新农合基金就需要从源头抓起。针对参合农民信用和道德风险，加强对参合农民就医身份的确认和审