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慢性肾功能衰竭9例误诊剖析 　　【中图分类号】 R726.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)05－0254－02 　　 慢性肾功能衰竭（简称CRF）是由多种原因引起的肾脏慢性损害，各系统均可受累，是导致氮质及其代谢产物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的一种综合病征。当某一系统的症状为首发或表现特别突出时，临床上极易误诊和漏诊，以致贻误病情，错失治疗良机，这种教训在临床上并非少见。现结合9例误诊病例将常见误诊原因举例分析如下。 　　1 一般资料 　　 9例患者均来自我院2005年3月―2009年11月住院病人，其中男5例，女4例，年龄最小者42岁，最大者61岁；病史最短者5年，最长者13年。9例患者中，误诊为贫血者4例，高血压病1例，胃溃疡合并上消化道出血2例，癫痫1例，慢性胃炎1例。 　　2 典型病例分析 　　?例1? 误诊为缺铁性贫血：患者赵某，女，53岁。头晕眼花，四肢无力反复发作11年，近年来上述症状加重，并出现厌食、嗜睡、精神不振，有时恶心、心悸、颜面及下肢轻度浮肿。多次查血红蛋白均在60-80g/L之间。原有“慢性胃病史”10余年，否认有肾病及肾病家族史。尿常规检查正常。该病人多次就诊一直按“缺铁性贫血”治疗，症状时轻时重，未见明显好转，且有逐渐加重趋势。2008年11月因感冒发热后，头晕乏力进一步加重，并出现恶心、呕吐来院就诊。体查：慢性病容，睑结膜苍白，血压20 /12kpa（156/92mmHg），脉搏88次，心律齐，肺（―），腹平软，肝于右肋下1厘米，质软，无触痛，两关节轻度浮肿。实验室检查：血红蛋白55g/L，红细胞2.1X1012 /L，白细胞10.3X109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞20%，嗜酸性粒细胞2%。尿常规见微量蛋白，比重1.015，肝功正常。血尿素氮35mmol/L（98毫克/分升），二氧化碳结合力14.5 mmol/L（30容积%）。诊断为CRF，尿毒症晚期。 　　分析：贫血是CRF主要症状之一，也可是患者就诊的主诉。CRF所致贫血的原因是综合性的，但主要是是肾组织的慢性损害，使促红细胞生成素分泌减少而引起。此外，尚与氮质潴留，铁的利用障碍，尿毒症毒素使红细胞溶血及晚期合并出血等都有一定关系。肾功能减退越显著，贫血的程度往往越严重。本例患者以贫血为主要表现，既往无明显肾脏病史，尿常规变化不明显（慢性肾衰到晚期，肾小球多数损害呈玻璃样变，蛋白漏出很少，甚至阴性），因而长期误诊为“贫血”。但因没有认真寻找贫血的原因及性质，又没有进行其他必要的实验室检查，以致拖延了病情，使病情进入了尿毒症晚期，这是值得引以为戒的教训。 　　?例2? 误诊为高血压病：患者常某，男，39岁，因头晕头痛7年，伴心悸气短、浮肿1年，加重半月，于2009年3月12日入院。7年前始有头昏头晕，在某医院诊断为高血压病，服卡托普利、降压灵等效果欠佳。入院前5个月曾因心慌浮肿在本院诊为高血压性心脏病，心功能三级，经利尿、降压、扩血管、减轻心脏前后负荷等药物综合治疗后好转出院。本次入院体查：血压24 /17.3kpa（180/130mmHg），颜面浮肿，结膜色淡，颈静脉怒张，不能平卧，肺底有少量水泡音，心界向左下扩大，肝于右肋下2厘米，质软，有压痛，双下肢浮肿。胸透：肺瘀血，心影中度扩大，以心室为主。心电图示：左室高电压，心肌缺血。血红蛋白90g/L，尿蛋白（4+），红细胞及颗粒管型少许，肝功正常，血尿素氮24.99mmol/L（70毫克/分升），诊断为高血压三级，极高危组，合并高血压性心脏病，心功能衰竭。经利尿、降压等综合治疗后好转。后追诉10年前有眼睑浮肿，夜尿增多，经仔细分析病史，确诊为慢性肾炎，尿毒症前期。 　　分析：本例病史隐匿，而以高血压，而以高血压、心衰就诊，因对本病错综复杂的临床表现认识不足，又局限于原诊断思路，错误地把肾功能衰竭以及尿液异常解释为高血压引起的肾脏损害，以致误诊达7年之久。 　　有资料统计，84%的CRF病人可出现高血压，尤以慢性肾炎为主。这与水钠潴留，肾素活性增高和前列腺素的不足有关，前列腺素除具有扩血管、降压的作用外，还具有排钠利尿作用，肾实质损害后，这类物质生成不足，可致水钠潴留和血压升高。较长时间的高血压可致高血压性心脏病及进一步加重肾损害，所以在临床上遇到原因不明尤其是年龄较轻的高血压患者，应注意继发性高血压的可能，不应一症论证，满足于浅表的诊断。其病史对诊断有十分重要的价值，如肾脏病史发生于高血压病之前，则强有力地支持肾性高血压。一般认为继发性肾脏损害的发病年龄多在40岁以后，出现尿毒症时几乎均在50岁以后，年龄显然较慢性肾炎引起者为大。从原发病确诊到出现尿毒症的时间两者也不同，慢性肾炎患者出现尿毒症时间快于高血压病。本例高血压