慢性肾衰维持性血透患者并发意识障碍诊疗剖析.docVIP

慢性肾衰维持性血透患者并发意识障碍诊疗剖析 　　终末期肾功能衰竭患者在维持性血液透析过程中,常常有不同情况的意识障碍症状出现,影响患者的正常治疗,有时危及患者生命。了解、掌握患者出现意识障碍的情况并进行及时处理,不但可以继续患者的正常治疗,常常可挽救患者生命于危急之中,提高这类患者的生活质量和生存期。 　　1 慢性肾衰维持性血透患者体质基本特点 　　各种慢性肾脏病到达终末期肾衰常常经过相当长的疾病过程,机体生理病理变化已较复杂,再经过或长或短的透析过程,形成了这类患者较复杂体质特点,总括有以下几点:①体内代谢产物积聚,清除能力差,包括自身多种代谢产物的高水平状态和各种外源性药物代谢的产物;②易出现水、电解质平衡紊乱:由于这类患者大部分对水摄入有要求,长期的日常生活中很多患者不易准确把握入水量,或血透中干体重确定不理想,均可出现机体水失衡,肾脏功能和结构的破坏导致肾素血管紧张素醛固酮系统紊乱、以及促红细胞生成素、甲状旁腺激素等的异常,体内常出现电解质、激素代谢紊乱;③营养状态差:饮食控制、血液透析过程中白蛋白消耗和丢失以及血清瘦素水平增高、微炎症状态的持续存在是主要原因;④微炎症状态:原发病、脂质过氧化和透析管路、滤器的外源性刺激是主要原因;⑤原发疾病继续存在和治疗干扰。无论原、继发性肾脏疾病,都需要药物干预,在治疗疾病的同时,不可避免的存在着相应毒副作用;⑥心脑血管功能不稳定:除原继发疾病、年龄因素等影响外,长期的体外循环也是造成心脑血管功能与结构变化的重要因素。 　　慢性肾衰维持性血透患者上述体质特点,很可能导致在其他诱因或在正常治疗状态时出现中枢神经系统的变化从而出现患者意识障碍。 　　2 透析患者常见意识障碍种类 　　维持性血液透析患者出现意识障碍是肾病领域常见问题,在血透中多见的意识障碍种类有:①失衡综合征:为透析中或透析后患者血脑屏障致颅内与机体血液?透压失衡、颅内高压所致,多见于初透患者和不规律透析患者;②低血压性昏迷:为透析中血容量过低、血管收缩功能降低或植物神经病变所致;③低血糖性昏迷:多见于老年糖尿病肾病维持性血透患者。该类患者进入终末期肾衰后,胰岛素代谢减慢、摄食量减少,加之透析中葡萄糖丢失,若透析前再服用ACEI制剂,容易出现低血糖性昏迷;④药物诱导的意识障碍:最常见者为头孢类抗生素,其次为青霉素类、碳青霉烯类、喹诺酮类及异烟肼。这类患者一般在接受常规剂量的抗生素治疗1~6 d出现神经精神症状,包括锥体外系症状、逐渐进展的定向力和意识障碍,甚至昏迷;或者出现淡漠、易激惹、幻觉、性格改变等;头孢哌酮使用期间或使用后5~7 d,患者饮酒或使用酒精制剂,可以出现双硫仑样反应;⑤肾性脑病:发病机制与血液内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电解质代谢障碍等有关,这类患者多见于急、慢性肾功能衰竭未透析患者,亦可见于维持性血透患者透析不充分者。 　　3 血透患者特殊意识障碍治疗分析 　　尽管血透患者意识障碍问题得到广大同行充分重视和研究,但在日常工作中仍发现难以用现有认识解释的意识障碍患者,现把其诊治情况分析如下。 　　3.1 患者男,47岁,患者以“血肌酐升高8年,发热咳嗽4 d”于2007年5月31日23点50分入院。患者1999年因尿少、浮肿、高血压、血肌酐升高诊断为慢性肾功能不全尿毒症期,4年前行肾移植失败后一直进行维持性血液透析治疗。4 d前因受凉后发热、咳嗽到医院就诊,测T:39.5℃,急诊观察3 h后出现心衰症状入院,入院时胸闷、气促、不能平卧、恶寒发热、咳吐少许白痰、神志清、精神差、无尿、无腹泻、睡眠不佳。 　　既往高血压病史31年。入院查T 38℃,P 106次/min,R 19次/min,BP 140/95 mm Hg。两肺底闻及湿性?音,心脏未及病理性杂音及心包摩擦音,双下肢轻度浮肿,生理反射存在,病理反射()。超声心动图:LVDD 69 mm,LVDS 56 mm,EF38%(左室大,心功能不全),轻度三尖瓣关闭不全。经颅多普勒示两侧大脑动脉轻度供血不足;两侧椎动脉、基底动脉轻度硬化,血供在正常范围。头颅CT示轻度脑缺血改变,两侧侧脑室旁腔隙性脑梗死。 　　心电图示:窦性心律,左前分支传导阻止,左心室肥厚伴心肌劳损。全胸片:两肺纹理增多、模糊。实验室查WBC 13.96×10?9/L,N 78.2%,BUN/Scr为21.4/1270,CO2CP 20.1 mmol/L,肌钙蛋白小于0.16 μg/L。电解质P3+0.77 mmol/L,Ca2+?2.57 mmol/L,其他均在正常范围。入院诊断:尿毒症;高血压病Ⅲ级,极高危;急性左心衰;肺部感染。 　　治疗过程:急诊血透后予维持性血液透析,同时予抗菌消炎扩冠治疗。血透6月第1~6天共4次,1、2、4、6 d各一次,马斯平2