《神经内科常见急危》-精选课件.ppt

神经内科常见急危重症的诊断和处理 广西南溪山医院神经内科 主任医师 王 军 意 识 障 碍 解剖学基础 图示 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、肝肾功能等。 2、影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。 (1) CT 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。 (2) 磁共振(MRI) 标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常 弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。 灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。 使用FMRI识别半暗带 (6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。 Time is BrainLost time, lost brain 治 疗 原 则 改善脑循环， 防治脑水肿， 治疗合并症。 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应症者可溶栓治疗。 (一) 内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 (二) 抗脑水肿、降颅高压 (三) 改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。 (1) 对经过严格选择的发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件选择rt-PA时，可用尿激酶代替。 (2) 发病3—6小时内的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 2) 静脉溶栓 (1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，100万～ 150万单位，溶入N.S100 ～ 200ml,30分钟内静脉点滴。 (2) 重组组织型纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： ① 静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。 ② 患者收到重症监护病房或者卒中单元监测。 ③ 静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。 。 ④ 要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT ⑤ 前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。 ⑥ 要是曾经有收缩压≥180mmHg或者舒张压≥100mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。 溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有： ①第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应（责任病灶）。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。 ③年龄大