系统性红斑狼疮伴发感染菌群及耐药性剖析.docVIP

系统性红斑狼疮伴发感染菌群及耐药性剖析 　　2.2 菌株分类 　　在158例中共检出菌株84株，检出率为53.2%，其中革兰阴性菌35株，占41.7%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌为多，主要引起呼吸道和泌尿道感染；革兰阳性菌22株，占26.2%，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌为多，主要引起呼吸道、皮肤黏膜、血液感染（其中1例由表皮葡萄球菌所致）；真菌21株，占25.0%，以白色假丝酵母菌、白色念珠菌为多，主要累及部位为口腔、呼吸道感染、肠道；结核感染6例，占7.1%，主要为肺部、皮肤黏膜感染。 　　2.4 耐药性分析 　　2.4.1 革兰阴性菌耐药性分析 系统性红斑狼疮伴发革兰阴性菌感染对广谱青霉素、第一代头孢及第二代头孢、磺胺类均有较高的耐药率，如苯唑西林耐药率达85.7%，头孢唑林达73.5%，复方新诺明达72.0%，头孢呋辛达63.0%；其对氨苄西林/舒巴坦的耐药率也达到了60%以上。 　　3 讨论 　　随着诊断和治疗的进步，系统性红斑狼疮的10年生存率已达到了85%[1]。但是随着激素及免疫抑制剂的使用，系统性红斑狼疮感染病死率呈上升趋势。协和医院分析，系统性红斑狼疮患者感染病死率逐年增高，已成为系统性红斑狼疮的最常见死因，2006年1月～2011年5月感染占同期系统性红斑狼疮死亡患者的60.3%[2]。所以临床要重视系统性红斑狼疮的感染问题。 　　本文统计我院5年来系统性红斑狼疮感染发生率为36.6%，与文献[2]报道的感染率25%～40%一致。对系统性红斑狼疮患者的研究显示，较常见的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌属、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌感染[3-4]。而本研究中较常见的菌种为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及表皮葡萄球菌，革兰阴性菌仍占了主要地位。本研究中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染发生率高于文献报道。表皮葡萄球菌是一种机会致病菌，致病力较弱，可引起皮肤疖肿、毛囊炎等，而本研究中除皮肤感染外，还有导致败血症1例（经两次不同部位抽血，48 h内即获阳性结果，排除污染）。另外，本研究还发现奴卡菌感染1例，该菌亦为机会致病菌，发病率极低，培养多要求2周以上，多见于免疫受损的机体，Noh等[5]认为该病可能与早期大剂量的激素使用有关。 　　本研究显示真菌感染多见于口腔，一旦累及下呼吸道则病死率高，本研究中2例死亡病例均为并发肺部真菌感染。提示对系统性红斑狼疮患者需注意口腔卫生，多用碳酸氢钠漱口，如无改善及早使用制霉菌素含漱[6]。对接受大剂量激素及免疫抑制剂、已存在呼吸道较严重细菌感染并使用广谱抗生素、尤其是住院时间较久发生院内感染的患者均应早期预防性使用抗真菌药，同时积极支持治疗。 　　结核分枝杆菌在系统性红斑狼疮合并感染中也占了一定的权重，本研究中其占7.1%。因结核分枝杆菌痰阳性率不高，故临床上感染率远高于文献报道。系统性红斑狼疮患者结核病的发生率为正常人群的12.4倍[7]。Sayarlioglu等[8]研究表明，系统性红斑狼疮患者激素日平均剂量、总剂量越大，用药时间越长，发生结核病的可能性就越大。系统性红斑狼疮并发结核症状不典型、实验室检查缺乏特异性，PPD阴性率高，合并其他病原菌感染的可能性较大[9]，提示系统性红斑狼疮并发感染的时候要警惕结核病。 　　文献报道而胃肠道感染的发病率比文献报道高[10-15]，这可能与本研究患者为预防激素导致消化道反应长期预防性使用质子泵抑制剂，导致胃肠黏膜屏障功能下降有关。 　　与既往研究相比[16]，本研究显示细菌的耐药率明显上升，对广谱青霉素、第一、第二、第三代头孢、喹诺酮类的耐药率大大升高。临床方面，大部分研究认为与系统性红斑狼疮患者部分病程较长、住院次数多及在当地医院频繁使用抗生素等因素有关，尤其是对广谱抗生素的使用过于草率，使喹诺酮类、青霉素加酶抑制剂此类药物的耐药率明显上升。细菌方面，革兰阴性菌产超广谱β-内酰胺酶、AmpC酶、β-内酰胺酶、氨基糖苷类药物修饰酶菌株增多，基因突变、DNA旋转酶或拓扑异构酶的改变、外膜通透性降低及主动泵出机制等导致了多种耐药机制[17]。而革兰阳性菌方面，表皮葡萄球菌吸附于人体黏膜或各种插管等生物医学材料的表面，分泌多糖基质、纤维蛋白和脂多糖等多糖复合物，相互粘连并克隆产生生物被膜，生物膜阻止了抗菌药物的渗透，使其在生物膜内不能达到有效浓度。而生物膜内低细菌生长率，使病原菌对抗菌药物的敏感性降低。另外，生物膜内的病原菌出现了特殊的基因表达方式，使耐药基因表达增加[18-19]。大环内酯类、林可酰胺类和链阳菌素类抗菌药物均具有相同的或重叠的靶位作用位点，故葡萄球菌属可同时对这3类抗菌药物交叉耐药[20]。耐甲氧西林葡萄菌逐年增多。本研究发现，妥布霉素