髋关节置换存在的问题和对策.pptVIP

髋关节置换存在的问题与对策 十堰市太和医院骨Ⅰ科 三线不平行反映髋关节发育不良、肢体长度差异 髋臼中心点至大粗隆尖端距离 术中测量标志 术前X线设计 术后髋臼外展角：正常40?10度 髋臼外展角过大→脱位风险 术后颈干角：正常大于127度 Kohler线：髋臼有无内移 Kohler线：髋臼内移，髋臼磨锉过多 髋臼假体的高度：随访下沉 股骨颈假体基部-坐骨结节连线距离 假体固定方式： 骨水泥固定：常用于骨质疏松和骨储备不良的患者 非骨水泥固定：提倡，尤其是60岁以下体力活动活跃患者 全髋置换适应证掌握 股骨头坏死 股骨颈骨折 严重骨关节炎 类风湿性关节炎 血友病性关节炎 强直性骨关节炎 股骨上端肿瘤切除 感染性关节炎后遗症 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 股骨颈骨折 严重骨关节炎 严重股骨头坏死 血友病性关节炎 髋关节发育不良 股骨上端肿瘤切除 假体周围骨折（Duncan分型） A：粗隆部位骨折 B：粗隆下至假体远端之间的骨折 C：假体柄以远的骨折 预防 高危骨折患者扩髓前应用钢丝环扎，保护骨干 磨锉髓腔、放置假体时避免骨中穿出 股骨近端负荷分布 术后C型骨折 - ORIF 髋臼准备 严重骨关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死Ⅳ期、髋关节发育不良时，定位的可靠标志是卵圆窝，表面常常有脂肪覆盖 磨锉过深：股骨头松质骨压配植骨-人工陶瓷头加减调节 严重骨质疏松，磨透盆腔内壁：小，形态骨植骨；大，髋臼加强环 髋臼磨穿，骨水泥渗入盆腔 骨质缺损 植骨：自体骨、同种异体骨、人工骨 髋臼加强环应用 钛网应用 术前髋臼安放及植骨设计 髋臼磨损：臼杯翻修，钛网应用植骨 术中取出假体、肉芽及部分内固定 髋臼翻修：异体骨植骨+钛网 人工关节术后不稳定 理想地髋臼假体外倾40±10度，前倾10-15度。外倾角增大是脱位的主要原因 患者侧卧位不正，前俯或后仰都影响前倾角定位 强直性脊柱炎患者骨盆常处于前倾（屈曲）位，参照骨性标志安放臼杯→前倾角过大→前脱位 髋关节后方入路脱位率较高，应尽可能修复关节囊及旋后肌群 髋臼发育不良软组织张力较差，术中无需特别松解 股骨侧假体安放异常：前倾角设定应考虑患者步态及髋臼发育情况 臼杯前倾反向：翻修纠正前倾 强直性脊柱炎 假体断裂：尽早翻修 异位骨化：疼痛、活动障碍 假体松动 查明原因，感染或无菌性松动 为避免骨结构进一步破坏，尽早翻修  THA术后感染 最严重并发症：病人痛苦，医生焦虑 任何假体松动都要警惕感染的可能 假体松动、骨质破坏 急性感染的诊断 早期诊断 临床征象 (红、肿、痛、功能障碍) 发热 化验室检查 (ESR ?, leuco ?, CRP?) x- ray 超声 假体松动、不稳定 局部穿刺：细菌学检查 慢性感染的诊断 病史 临床症状：疼痛，软组织损害（瘘管、疤痕） 实验室检查：ESR ?, 白细胞正常, CRP ?（轻微） x- ray： 假体松动, 骨溶解, 骨丢失, 含气腔, 新骨形成 CT, MRI 超声 穿刺，细菌学检查最关键 一期翻修 第二步 重新消毒、铺巾；更换全部手术器械 局部消毒 假体植入、骨重建，恢复稳定性 局部抗生素 引流 骨稳定性重建 自体松质骨、皮质骨 库骨骨粒 髋臼加强环 翻修假体 二期翻修 1. 手术 清创(细菌培养+药敏) 假体取出 局部消毒 局部抗生素应用 局部制动 全身抗生素应用 引流 2. 手术 扩创 翻修假体植入 软组织处理 局部抗生素 引流 全身抗生素 假体取出；抗生素骨水泥填充；翻修 Kohler线：髋臼内移，髋臼磨锉过多 小粗隆尖端到泪滴尖端连线：术肢短缩；大粗隆尖端上移，臀中肌张力↓，术后跛行 预防关键：髋臼正确定位 严重骨关节炎、髋关节半脱位、强直性脊柱炎等，髋臼正常软骨形态消失，髋臼磨锉时定位困难，必须寻找可靠的解剖标志 髋臼卵圆窝表面常有脂肪覆盖，行软组织清理后，可以清晰显露，是髋臼的可靠解剖标志，同时也是磨锉深度的参考 髋臼上方明显骨缺损时，应考虑植骨或髋臼加强环应用 第一步 清创 微生物学检查, 组织病理检查 髋臼骨性旋转中心到大粗隆尖端距离减少， offset↓，臀中肌力距↓，术后臀中肌步态 ?????????????????????????? 自体股骨头取骨 髋臼翻修，骨缺损： 异体骨植骨+髋臼加强环 应力遮挡：主要发生在远端固定假体 预防：从近端向远端固定 臼杯外倾角过大：60度 ← ← 参照腰骶角，设定髋臼前倾角：0度左右 预防： 非甾体性抗炎药 小剂量放射治疗 治疗：手术切除， 改善功能， 缓解疼痛 松动X线标志：假体周围透亮线 10mm ? 48mm 术后评估 术后评估 术后评估 术后评估 理想的骨水泥厚度 近端 4 - 7 mm (