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纵行黑甲31例临床回顾性剖析 　　 纵行黑甲是临床表现为指（趾）甲床上甲根部至甲远端的褐色或黑色条带的一组疾病。不同性质的疾病均可以纵行黑甲为临床表现，常见的原因有:甲母痣、雀斑样痣、甲黑素瘤，其他因素还有药物反应（多种化疗药物、抗逆转录病毒药物、抗疟药、砒霜、水银等）、炎症性、外伤性（剔甲癖）、感染性（甲真菌病）以及全身性疾病（Addison病）等。由于对纵行黑甲的诊断和治疗缺乏明确的标准和指南，甲良性病变和甲黑素瘤在临床表现上很难鉴别，容易引起患者的恐慌，特别是婴幼儿的父母。现对笔者科室近年来收治的31例纵行黑甲患者的临床和病理资料进行回顾性分析如下。 　　 　　1 资料和方法 　　 回顾性分析郑州大学第一附属医院整形外科于2010年1月～2011年6月收治的31例纵行黑甲患者的临床及组织病理学资料。所有患者均行手术治疗，切除病变范围包括浸润的甲板、甲床、甲母质及近端甲皱襞，术中均常规行快速冰冻病理组织学检查和术后常规病理组织学检查，并具有完整的病理资料。对所有患者随访6月～2年。 　　 　　2 结果 　　 31例患者，其中男12例，女19例，年龄1～68岁，年龄小于12岁者12例，大于40岁者10例，病程4个月～14年，平均5年，无明显的外伤史，近期无药物服用史，无内分泌系统疾病。病变发生于手指22例，分别是：拇指8例（图1），食指3例，中指5例（图2），无名指4例（图3），小指2例（图4），足趾9例，拇趾8例（图5），第三趾1例。黑甲宽度≤3mm有11例，黑甲宽度＞3mm者20例，2例甲周着色。术后组织学病理检查结果：18例明确诊断可见痣细胞，其中11例为交界痣，5例为复合痣，1例蓝痣，1例幼年性雀斑样痣；4例为黑素瘤，其中甲下黑素瘤2例；4例为慢性非特异性炎症伴表皮表达过度及角化过度；5例为表皮基底层可见黑素细胞增生，伴少量素沉着，未见痣细胞。2例1年后复发，2例黑色素瘤患者死亡。 　　 　　3 讨论 　　3.1纵行黑甲通常描述为始于甲根部至甲板远端的褐色或黑色条带，黑甲形成的原因可能有以面几个方面：甲母质黑素细胞激活、良性的雀斑样痣或痣、黑素瘤或黑素细胞过度增生。甲母质黑素细胞可被局部或全身病因所激活，这些病因有：药物、炎症性的、外生性、真菌病、新生的甲疾病和全身疾病。良性肿物导致的黑甲主要原因是黑素细胞的增生，主要的良性病变有雀斑样痣和甲母痣，雀斑样痣引起黑甲的流行病学数据还是未知，并且这类疾病的病理组织学诊断标准还未建立，一些学者认为黑素细胞增生有潜在的恶变危险[1]。典型的甲母痣多发生于青少年，可能是先天性的，也有可能是后天获得的。据文献报道，约12%成人纵行黑甲诊断为甲母痣，而在儿童高达48%[2]。这一报道与本文数据基本相符，在年龄小于12岁的12例患儿中病理组织学诊断为交界痣的有6例，1例为幼年性雀斑样痣，比率高达58%，并且交界痣的比率要大于复合痣。另外一个导致黑甲的病变是甲单元黑素瘤，包括甲下黑素瘤和甲母质黑素瘤。实际上甲单元黑素瘤非常罕见，占所有黑素瘤比率的0.7%～3.5%，相对于其他部位的黑素瘤，甲单元的典型病例一经发现就是晚期，预后很差[3-5]。5年存活率很低，可能与延误诊断有关。甲单元的黑素瘤可发病于任何年龄段，但几乎不发生于儿童，本组31例中有4例病理诊断为黑素瘤，且发病年龄均在40岁以上，无1例儿童患者。虽然甲母痣进展为黑素瘤还是未知，还需要大量的理论依据支撑，但也不能排除这种可能性。皮肖冰，张建中[6]报道过1例甲母痣恶变为甲色素瘤，但王雷等[7]认为其是典型的甲黑素瘤的临床表现，还未达成统一的看法。 　　3.2 由于导致纵行黑甲的疾病包括甲黑素瘤，而且良性病变的甲母痣是否可恶变为黑素瘤还存在很多不确定性，所以纵行黑甲的诊断和治疗还没有引起广大临床医师的重视，还未形成一个明确的诊断和治疗标准。ABCDEF原则的提出对甲黑素瘤的早期诊断提供了一定的帮助[8]。包括：年龄大于40岁的亚洲、非-美洲和美洲土著人；大于3mm的褐色或黑色条带或色彩斑斓；甲板的恶意治疗；患病的指（趾）数目；Hutchinson征；异常发育痣或黑素瘤家族史。Hutchinson征可同时存在于甲母痣和甲黑素瘤的患者，虽然它不能作为甲黑素瘤早期诊断的直接证据，但确是早期诊断的有力线索之一，它的存在提示有必要进行活组织病理检查，明确诊断排除黑素瘤。本组中2例可见Hutchinson征，但诊断均不是黑素瘤，同时也证实了Hutchinson征不是早期诊断黑素瘤的唯一临床表现。近年来，电子皮肤镜在临床的运用，有助于临床医师对皮肤色素性疾病的诊断[9]。Kawabata 等[10]应用皮肤镜观察两组均有Hutchinson征的良性病变和甲黑素瘤的甲床颜色，并对两组着色进行对比分析，他们发现，在皮肤镜下