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胆囊切除术围手术期常见问题剖析及处理 　　[摘要] 目的 分析、探讨胆囊切除术围手术期常见问题的危险性及处理。方法 结合文献回顾性分析总结胆囊切除围手术期常见问题处理的病案。结果 临床治愈22例，治愈率91.7%，死亡2例(8.3%)。结论 要充分认识胆囊切除术围手术期常见问题的危险性以及采取相应的措施，才能提高治愈率，减少并发症和降低死亡率。 　　[关键词] 胆石症； 肝硬变； 切口感染； 结石残留 　　[中图分类号] R575.6+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-118-01 　　 　　在基层医院，胆囊切除术现已基本推广。限于基层医师手术经验、医院总体医疗水平，对于胆囊切除术围手术期的处理，均存在较多的常见问题。于2000年至2010年本院共收治胆石症并手术治疗共348例，其中出现各种围手术期问题共24例，发生率为6.8%。现总结报告如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 男17例，女7例。年龄18-76岁，平均45.2岁。胆石症合并肝硬化8例，围手术期出现腹水3例、切口感染2例、术中胆囊床出血3例；术中胆囊床出血5例(包括肝硬化组2例)；术中漏诊胃腺癌3例；术后切口感染7例；胆囊术后残留病变3例.19例择期手术，5例急诊手术治疗。 　　1.2 诊断及治疗 24例病人术前均经B超证实为胆囊结石或胆囊息肉。部分病例行MRI胆道成像上消化道造影检查，术中行胆囊切除手术；术中漏诊胃肠道肿瘤均经再次手术治疗，病理证实为胃乳头状腺癌；胆囊切除术后残留病变一例转外院手术治疗证实为胆囊残株癌，其它2例为胆总管结石及胆囊残株炎症，均再次手术。 　　1.3 治疗结果 临床治愈22例，治愈率91.7%，死亡2例(8.3%)，死亡原因为胆囊癌及胃腺癌扩散转移致死。围手术期出现问题占总病人9.6%。发生率依次为术后切口感染、术中胆囊床出血、胆囊术后残留病变、术中漏诊胃肠道肿瘤、腹水。 　　2 讨论 　　2.1 1981年Schwart[1] 首先报道了伴有肝硬变病人胆道手术的经验，并认为肝硬变病人行腹腔任何手术都有危险，特别是胆道手术中，医生在过度血管增生，伴有瘢痕的肝脏上手术，使其成为最具有危险性的手术。分析造成手术复杂性和危险性的主要原因为:1)肝脏萎缩时胆囊床抬高，使胆囊暴露困难，增加手术难度；2)胆囊床、肝门、肝十二指肠韧带创面大出血。其原因不仅是肝硬变病人凝血功能差，而主要是肝内存在的静脉分流及门静脉高压产生的大量静脉侧支的病理性改变所致；3)胆石症与肝硬变并存相互影响，加速肝功能损害，不但处理困难、而且术后并发症多。因此在外科处理上应注意如下几点:1)术前的正确诊断及肝功能评价。Garrison[2]提出肝功能为ChildA、B级有症状的胆系疾病有手术指征，C级仅有急诊手术指征。2)充分的术前准备，增加肝脏储备能力和代偿能力。包括输新鲜血浆、白蛋白、支链氨基酸、血小板、维生素K，以纠正低蛋白血症、凝血障碍，消除腹水和术前应用抗生素。3)避免急诊手术。除非有危及生命的急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊积脓或穿孔等严重并发症须立即手术外，其它病人宜控制其感染，改善肝功能后再择期手术，以避免不适合时机的手术面导致术后肝功能衰竭、大出血等并发症。4)恰当的切口和手术方式。肋缘下切口适用于胆囊床上抬的病人。5)同时还应注意水电解质、酸碱平衡，才有利于肝功能和全身情况的改善，促进术后组织修复。 　　2.2 在胆切术中 手术医师可能对胆囊动脉的处理都十分注意，但对胆囊床大出血，往往注意不够。其原因：1)损伤肝实质。由于间隙分辨不请，胆囊床剥离过多深，造成肝实质破裂出血。2)术前对合并肝硬变门静脉高压症病人的解剖变异、静脉曲张及凝血功能障碍重视不够、由于肝硬变萎缩合并门静脉高压，胆囊上移并嵌予肝内，胆囊壁和肝脏间的静脉变粗，侧枝丰富，加上凝血功能障碍，一旦血管破裂，出血异常快速，难以控制。3)解剖变异，损伤门静脉右支所致。4)手术适应证选择不当也是造成出血的原因之一。防治方法：首先充分暴露术野，不要牵拉胆囊过猛，以免撕脱，尽可能先断扎胆囊动脉，胆囊床不要剥离过深。1)助手要充分利用好吸引器。根据我们的经验，吸引器在剥离胆囊床时非常有效，它可一边吸净出血，一边钝性剥离。如有肝实质破裂出血，可给予电凝止血、热盐水纱布压迫止血，不宜反复缝扎，否则会招致难以控制的切割伤后大出血。2)对合并肝硬变门静脉高压的病人，术前应纠正凝血功能障碍。3)术中应尽可能贴近胆囊壁进行剥离，仔细操作，一般情况下均能避免术中胆囊床大出血。4)为了避免出血并发症，应正确选择手术适应证。对急性、危重或合并重要器官疾病的病人，尤其高龄胆石症急性发作病人，可行胆囊取石造口；对急性胆囊炎或萎缩性胆囊炎行胆囊切除时，为避免深