肛管直肠损伤19例诊治剖析.docVIP

肛管直肠损伤19例诊治剖析 　　(四川省宣汉县人民医院普外科，四川宣汉636150) 　　摘要：目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。方法：回顾性总结分析我院19例直肠肛管损伤病人的诊治经验。结果：17例痊愈，2例死亡，总的死亡率10.5％，并发症发生率为36.8％。结论：及时正确的诊断和早期清创、修补破损、粪便转流及局部引流是提高直肠肛管损伤疗效的关键。 　　关键词：直肠肛管损伤；损伤；诊断；治疗 　　中图分类号：R656 　　 　　由于特殊的解剖位置，肛管直肠损伤发生率较低，约占腹部外伤的0.5％～5.5％，但由于常合并多脏器严重多发伤，病情危重复杂，易漏诊、误诊，若处理不当，可引起严重感染等并发症，甚至危及生命，有报道病死率可达0～10％。我院1990年1月～2007年6月共收治19例肛管直肠损伤患者，现回顾性分析其临床资料，就其伤情特点和诊断治疗中的一些问题讨论如下： 　　 　　1．临床资料 　　 　　1．1一般资料 　　本组男14例，女5例，年龄16～67岁，平均37.7岁；致伤原因：车祸伤11例，坠落伤2例，锐器伤2例(刀刺伤1例，牛角顶伤1例)，挤压伤1例，结肠镜检查3例。受伤到手术时间：＜6h5例，6～12h3例，13～24h5例，25～48h3例，＞48h3例。 　　 　　1．2临床表现 　　便血或肛门流血11例，腹痛12例，腹膜刺激征9例，肛门坠胀伴里急后重4例，会阴部疼痛伴会阴血肿1例，伤口流粪、流脓、溢气1例，肛门皮肤撕裂出血1例，肛门部分毁损(约2/4周)1例，合并伤11例(57.9％)，其中骨盆骨折3例，阴道损伤1例，颅脑损伤1例，脾破裂1例，后尿道断裂1例，其他骨关节骨折4例，伴休克表现4例(失血性休克2例，感染性休克2例)；损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤10例，腹膜返折以下直肠损伤6例，肛门损伤3例。 　　 　　1．3诊断方法 　　据受伤史、临床表现、伤道、肛门指诊及辅助检查等做出诊断，直肠指诊12例，10例(83.3％)有阳性发现(指套带血或触及直肠破口)，直肠镜检2例，均为阳性，B超15例，6例(40％)发现腹腔积液，腹部x线片11例，4例(36.3％)气腹征。 　　 　　1．4治疗 　　本组除1例保守治疗外，其余18例行手术治疗，一期单纯修补加局部引流3例(腹膜外1例，腹膜内段2例)，肛管直肠修补加乙状结肠造口13例，单纯粪便转流加清创引流3例，本组均同时处理合并伤。 　　 　　2．结果 　　17例治愈(89.5％)，7例(36.8％)术后发生并发症，主要有切口感染5例，腹腔感染1例，尿道感染1例，肺部感染1例，2例死亡，死亡率10.5％，死亡原因均为感染性休克、败血症。 　　 　　3．讨论 　　 　　3．1肛管直肠损伤的特点及诊断 　　①直肠内容物为粪便，细菌含量多，损伤后污染严重，危害极大；②直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染易向周围扩散；③合并伤多，据报道肛管直肠损伤的合并伤约为56.2％-79.6％，本组合并伤占57.9％；④发病率低，诊治经验不足。易误诊、漏诊，或处理失误，文献报道直肠肛管损伤的延误诊断率可高达50％，死亡率为0～10％，本组死亡率为10.5％，与报道基本相符；⑤术后并发症发生率高，以感染性并发症为主。有报道并发症发生率达10％～45％口，本组为7例，占36.8％；⑥损伤部位不同，其临床表现不同。Robeason等按解剖分3类：①腹膜返折以上的直肠损伤；②腹膜返折以下的直肠损伤；③肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤。第一类损伤，临床表现同结肠破裂，表现为急性腹膜炎，诊治较易；第三类损伤多为较表浅的开放性损伤，诊治也不困难，而第二类损伤的症状和体征多不典型，术前诊断较困难，易延误诊断，因其周围为疏松结缔组织，局部感染严重且很快向周围间隙扩散，形成直肠周围蜂窝织炎、脓肿等，严重者致败血症及感染性休克，甚至死亡。本组1例臀部刀刺伤在当地卫生院行局部清创，损伤后4d转本院才手术，结果发生感染性休克死亡；另1例在外院结肠镜检查后腹痛逐渐加重4d才转入我院，入院时已发生感染性休克，急诊行剖腹探察、直肠上段穿孔修补、乙状结肠造口术，虽经积极抢救治疗，术后3d死于多脏器衰竭。因此直肠肛管损伤早期诊断极为重要，作者体会有下列情况之一者均应考虑直肠肛管损伤：①肛门流血；②肛门溢尿、阴道溢粪；③腹膜刺激征、腹穿抽出粪臭样混浊液体；④肝浊音界缩小或消失：⑤直肠指诊扪及破口、指套血染；⑥直肠镜检见肠壁破损；⑦腹部平片发现膈下游离气体；⑧CT检查发现腹膜外直肠周围积气⑨B超提示腹腔积液或盆腔腹膜后血肿。需要指出的是直肠指诊简单易行，阳性率高，文献报道直肠指诊与直肠镜检的阳性率分别为80％和91％。有下列情况均应行直肠指检：