腹膜活检诊治腹膜透析并发结核性腹膜炎1例报道及相关文献剖析.docVIP

腹膜活检诊治腹膜透析并发结核性腹膜炎1例报道及相关文献剖析 　　【摘要】 探讨腹膜透析并结核性腹膜炎的诊断方法及腹膜活检的意义。对1例腹膜透析并结核性腹膜炎的临床诊疗经过及结果进行临床分析，并对相关文献复习。腹膜透析并结核性腹膜炎是腹膜透析少见的并发症之一，其诊断较困难，腹膜活检可协助诊断。 　　【关键词】 腹膜透析；结核性腹膜炎；腹膜活检 　　1 病例资料 　　患者中年男性，56岁，既往无糖尿病、结核病史，无结核患者接触史。因“慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症）”，于本院行腹膜透析置管术，术后IPD过渡至CAPD治疗。1月后，患者突然出现畏寒、高热，伴有下肢关节痛，间咳嗽，无咳痰，查结核TB-DOT阴性，腹水常规及腹水培养为阴性，胸片示心肺未见明显异常，予抗感染对症治疗后，患者症状缓解出院。患者腹透2月时，出现头晕、乏力，伴有腹部不适，排黄色烂便，每天3～6次，腹水常规示WBC（有核细胞数）660×106/L，考虑腹膜透析相关性腹膜炎，腹透液加抗生素（头孢唑啉+头孢他定）治疗，患者症状一度好转，体温降至正常，复查腹水常规示腹水白细胞明显减少，腹水培养阴性，至第10天，患者又突然出现高热，复查腹水常规示WBC1096×106/L，因^腹膜炎反复，两次腹水细菌培养阴性，予改为头孢他定+万古霉素抗感染治疗，但腹透液仍见混浊，腹水常规示WBC200～450×106/L，2周后予改为头孢他定+替考拉宁抗感染，复查腹透液白细胞仍多，腹水培养仍为阴性，腹水涂片找抗酸杆菌阴性。5天后再改予泰能抗感染治疗，期间，查肿瘤三项未见异常；腹部CT示大网膜、腹膜、肠系膜增厚，盆腹腔大量积液，考虑腹膜炎，双侧腹股沟多发小淋巴结。经予泰能抗感染治疗2周后，患者无腹痛，无发热，腹透透出液清，复查腹水常规示白细胞数正常，病情好转出院。患者维持性腹透5月时，患者因腹痛、腹透液稍浑浊再次入院，入院查腹水常规示WBC205×106/L，2次腹水培养阴性，予庆大霉素+氨曲南治疗，患者症状缓解，腹透透出液明显转清，复查腹水常规示白细胞明显减少，继续予庆大霉素+氨曲南加入腹透液中共4周后，患者腹水示白细胞常规正常，但患者仍反复腹痛、腹胀，伴有便秘，查腹平片示不完全性肠梗阻，复查CT示大网膜、腹膜、肠系膜增厚，腹腔大量积液，考虑腹膜炎。因患者反复出现肠梗阻症状，予改行血液透析治疗，并行腹膜透析拔管术，术中切除部分腹膜行病理活检，术后病理结果回报示（腹膜）慢性炎症，纤维增生，肉芽肿形成；抗酸染色：+；病变符合肉芽肿性炎症，考虑为结核。予加用四联抗结核药（利福平+异胭肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）治疗，患者开始时仍间有腹痛、腹胀，抗结核治疗3月余后，患者消化道症状缓解。现患者于本院行维持性血液透析治疗，每周2次，大便正常。 　　2 讨论 　　慢性肾衰竭患者是结核病的高危人群。慢性肾衰竭患者细胞免疫功能低下，特别是维持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialsis，CAPD）患者，多合并营养不良、贫血和血浆蛋白降低等，CAPD患者结核病的发生率较当地一般人群高。CAPD患者合并结核病以肺结核多见，结核性腹膜炎（Tubercular peritonitis，TBP）较少见，据报道，CAPD患者TBP约占腹膜透析相关性腹膜炎的0.3%～7%[1]。但国内CAPD合并TBP的报道较少，且多为一例病例报道，其原因考虑并非国内的发生率低，而是国内的TBP的诊断率较低。 　　CAPD患者合并TBP时往往被误诊为普通细菌或真菌感染。CAPD患维持性者合并结核性是膜炎时腹膜透析液常规检查无特异性，可表现为白细胞数正常或偏高，以中性粒细胞升高为主，只小部分患者表现为淋巴细胞升高为主，少数结核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性。腹膜透析液涂片阳性率较低，《2015年ISPD指南》建议，将100～150 ml腹膜透析液流出标本离心，取沉淀物涂片可增加检测的阳性率[2]。 　　腹膜透析液结核杆菌培养阳性被认为是结核性腹膜炎确诊的金标准。但结核菌培养阳性率低、耗时长，平均需时6周，远不能满足临床需要。《2015年ISPD指南》建议，取大量腹膜透析液离心后，再接种至液体培养基中，分枝杆菌的生长时间明显变短，其中应用BACTEC方法，培养分枝杆菌，平均需时14d，培养周期短，值得临床上推广[3]。 　　血液标本检测方面，CAPD患者并发结核性腹膜炎时，血沉可增快，CRP可升高，但均无特异性，由于CAPD患者免疫功能低下，大部分患者TB-DOT均阴性。随着现代检验技术的迅速发展，采用新的分子生物学及免疫学方法，如PCR、强化基因探针扩增分支杆菌法，连接酶链反应等技术，提高了敏感度及特异度，可快速诊断，从而降低该病的漏诊及误诊率，但目前这些新技术未能广泛