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肝病患者自发性细菌性腹膜炎36例临床剖析 　　关键词：晚期肝病;自发性细菌性腹膜炎；腹腔穿刺 　　中图分类号： R512.6；R656.41 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1291-02 　　 　　自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是在腹腔及邻近组织无感染源（如腹腔脓肿、急性胰腺炎、胆囊炎、肠穿孔等）情况下发生于腹腔的感染[１]。慢性肝病?尤其?是肝硬化伴腹水时，11%～29%的患者发生SBP，且复发?率高?、远期生存率低[２]，对SBP做出早期诊断及有效治疗是改善肝病患者预后的重要措施。笔者采用生理盐水行腹腔灌洗及腹腔内注药等治疗慢性肝病并发SBP36例，取得较好疗效，现报告如下。 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料 　　36例肝病并发SBP病例均为本科住院患者，均经影像学、血清酶学、腹水常规或腹水培养证实，诊断符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。其中男28例，女8例，年龄21～69岁，平均42.6岁。肝硬化失代偿期26例，亚急性重症肝炎6例，急性重症肝炎4例。 　　1.2 SBP诊断标准 　　 ①发热；②腹痛、腹部压痛及反跳痛；③腹水迅速增加，利尿剂无效，排除继发性感染；④腹水白细胞≥500×10?6/L；⑤腹水白细胞250×10?6/L,多形核白细胞（PMN）比值≥0.50,或PMN绝对计数≥250×10?6/L。其中④，⑤两条须具备一条。 　　1.3 临床表现 　　从轻微症状到典型腹膜炎表现多种多样。其中发热27例（75.0％），腹痛22例（61.1％），腹部压痛12例（33.3％），腹部?反跳?痛6例（16.7％），腹泻9例（25.0％），电解质酸碱失衡11例（30.6％），肝肾综合征7例（19.4％），肛门坠胀、里急后重8例（22.2％）。 　　1.4 实验室检查 　　外周血白细胞：10×10?9/L20例（55.6%）,4×10?9/L～10×10?9/L10例（27.8％），80％24例（66.7％）。腹水常规：浅黄色至深黄绿色，?外观?混浊，蛋白定性＋～?，白细胞500×10?6/L12例（33．3％），100×10?6/L～500×10?6/L18例（50.0％），100×10?6/L6例；PMN比值≥0.50者29例（80.6%）。腹水细菌培养：仅9例（25.0％）腹水细菌培养阳性，均为单一细菌，其中大肠埃希氏菌6例，粪肠球菌1例，表皮葡萄球菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例。 　　 　　2 治疗方法 　　 　　2.1 一般治疗 　　?卧床?休息，给予能量合剂、保肝、利尿、白蛋白、血浆及维持水电解质平衡，均静脉使用抗生素治疗，抗生素多选用第三代头孢菌素类，大多数用药7～14d。 　　2.2 特殊治疗 　　所有病例同时进行腹腔穿刺、灌洗、腹腔内注药。方法为：常规腹腔穿刺操作（大量腹水及腹壁水肿时需行迷路穿刺），穿刺成功后，用生理盐水500～1000ml注入、抽出分次灌洗腹腔（在冲洗腹腔过程中需要变换体位若干次，以充分灌洗，并注意固定穿刺针以免损伤）；灌洗完毕后用头孢噻肟钠或头孢?他啶?2g腹腔内注射，术后需每隔0.5h变换体位1次，共4次。每隔２d重复上述腹穿治疗1次，可连续2～5次。期间每日测量腹围、体重及体温变化，记录24h出入量，每次腹腔冲洗、注药前取腹水常规检查，每周查1次肝功能、电解质及腹部B超。 　　2.3 疗效标准 　　显效：发热、腹痛症状消失，腹水消失或大部分消失，抽腹水复查已转为漏出液，肝功能明显改善。有效：发热、腹痛症状消失，腹水较前减少，腹水复查为漏出液，肝功能改善。无效：仍发热、腹痛，腹水未见消退，腹水复查仍为渗出液，肝功能无好转或恶化。 　　 　　3 结果 　　 　　3.1 治疗结果 　　显效8例（22.2％），好转24例（66.7％），无效4例（11．1％），治疗有效的患者在治疗2～5d尿量增加，发热、腹痛及腹部压痛逐渐好转，血象及腹水检查白细胞总数和分类下降，肝功能逐渐改善，如上述治疗5d症状、体征无改善或恶化需更换抗菌效能更好的药物。 　　3.2 副反应 　　2例于腹腔注射抗生素时感腹痛加剧，减缓注射速度患者腹痛症状改善，不影响治疗，余未见其他不良反应。 　　 　　4 讨论 　　 　　在我国导致晚期肝病的主要原因是乙型病毒性肝炎，由于肝硬化、肝脏大块坏死等导致肝脏功能严重受损，合成补体下降或缺乏，血清调理作用下降，Kupffer细胞数量和功能下降等原因，晚期肝病患者常发生腹水，特别是重症肝炎、肝硬化患者由于免疫功能低下或营养不良更易发生SBP。晚期肝病因原发病的病情危重，全身反应较差，