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连续血液净化治疗尿毒症伴难治性心衰剖析 　　【摘要】 目的 探讨连续血液净化治疗尿毒症伴难治性心衰的效果。方法 对165例尿毒症伴难治性心衰患者进行连续血液净化治疗， 观察分析治疗前后心功能、心衰参数、心脏负荷指数、尿毒症毒素水平、血液酸碱平衡和血钾的变化。结果 根据NYHA分级心功能改善情况， 总有效率和显效率分别为90.3%和59.4%；治疗后心脏指数（CI）、左室射血分数（LVEF）、B型钠尿肽（BNP）等心衰参数有明显改善（P0.05）；中心静脉压（CVP）、平均动脉血压（MAP）等心脏负荷指数明显下降（P0.05）；尿毒症毒素水平显著下降（P0.05）， 代谢性酸中毒、高钾血症得到基本纠正。结论 连续血液净化对治疗尿毒症伴难治性心衰是一种具有良好效果的方法。 　　【关键词】 连续血液净化；尿毒症；难治性心衰 　　郑州中心医院肾内科自2009年10月至2012年12月， 对165例内科常规治疗不佳的尿毒症伴难治性心衰患者进行连续血液净化（CBP）治疗， 取得良好疗效， 报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 165例尿毒症伴难治性心衰患者中， 男性89例， 女性76例；年龄25～86岁， 平均（52.5±7.3）岁；尿毒症病程0.8～7.4年， 平均3.8年；心力衰竭病程0.3～5.5年， 平均2.3年，心衰主要为慢性肾衰竭所致， 排除原发性心肌病、缺血性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等心脏基础疾病所致心衰患者。心功能（NYHA）均为Ⅳ级；其中145例合并高血压， 45例合并轻～中度贫血（轻度32例， 中度13例）， 28例合并重度电解质紊乱， 23例合并肺感染， 7例合并心源性休克。所有患者均经常规心衰治疗（休息、限盐、限水、利尿药、洋地黄、血管扩张剂等）， 符合透析标准者进行普通透析治疗， 但心衰纠正效果均不明显。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 使用德国Fresenius multiFiltrate或B.Braun Diapact CRRT， 血液净化设备， Fresenius AV600S血液滤过器， 碳酸氢盐置换液（临时自配， 根据患者具体病情调整电解质及酸碱浓度）。 　　1. 2. 2 血管通路 117例经颈内静脉或股静脉穿刺留置单针双腔导管， 48例采用直接穿刺动静脉内瘘。 　　1. 2. 3 所有患者均在原有内科常规治疗基础上进行CBP治疗， 应用CVVHF净化方式， 采用前置换方法， 置换液速度1800～2000 ml/h，血流速180～220 ml/min；1次/d， 根据患者病情确定治疗次数和每次治疗时间， 1次治疗8～16 h。病情明显好转后结束治疗， 3次治疗病情无好转或恶化、出现意外则中断治疗。治疗过程中根据中心静脉压（CVP）和血压情况调整超滤脱水量。 　　1. 2. 4 抗凝剂应用 一般常规肝素或低分子肝素抗凝， 有较严重出血倾向者采用无肝素法。 　　1. 2. 5 治疗过程中严密监控血压、心率、呼吸等生命体征， 保持呼吸道通畅， 保证氧气供给。 　　1. 2. 6 治疗前后及过程中密切观察患者临床表现、中心静脉压和血压情况， 测定心脏指数（CI）， 做彩超测定左室射血分数（LVEF）， 及时检验B型钠尿肽（BNP）、电解质、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、二氧化碳结合力（CO2CP）等。 　　1. 3 心衰疗效判定 　　1. 3. 1 按NYHA分级标准对治疗前后心功能变化进行评定：①显效：心衰症状完全缓解， 心功能恢复正常或改善在Ⅱ级以上；②有效：心衰症状部分缓解， 心功能改善Ⅰ级以上；③无效：心功能未改善或病情恶化。 　　1. 3. 2 对治疗前后CI、LVEF、BNP等心衰参数变化进行评估分析， P0.05表示差异有统计学意义。 　　1. 4 心脏负荷变化判定 对治疗前后中心静脉压（CVP）和平均动脉血压（MAP）等心脏前后负荷变化进行评估分析， P0.05表示差异有统计学意义。 　　1. 5 尿毒症及并发症疗效判定 对治疗前后SCr、BUN等尿毒症毒素水平及CO2CP、血K+变化进行评估分析， P0.05表示差异有统计学意义。 　　1. 6 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x-±s）表示， 采用两独立样本的t检验， 应用SPSS17.0统计软件进行分析， P0.05表示差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2. 1 心衰疗效 　　2. 1. 1 按NYHA分级标准， 165例尿毒症伴难治性心衰患者经过CBP治疗后， 98例为显效， 显效率为59.4%；51例为有效， 16例为无效。总有效率为90.3%。 　　2. 1. 2 治疗前后CI、LVEF、BNP等心衰参数变化， 见表1。 　　2. 2 心