非急性期脑梗死危险分层与中医证候要素的相关分析-中医内科学专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 引 言 脑梗死是一种严重危害人类健康与生存的疾病，具有发病率高、致残率高、死亡 率高、复发率高的特点。流行病学研究表明[1]，中国每年有 150 万-200 万新发脑卒中 的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116-219）/10 万人口，年脑卒中死亡率 为（58-142）/10 万人口。世界卫生组织最近的统计数据表明中风每年要夺去五百多 万人生命，因中风致残者超过 1500 万人[2]。根据我国 MONICA 的调查资料，我国中风 的复发率为 30%，占国际之首[3]。我国现存脑血管病患者 700 余万人，其中约 70%为 缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体[1]。因 卒中造成的直接和间接的损失，给家庭和社会带来沉重负担，而复发性卒中的危害性 与严重程度更高。脑梗死作为脑卒中的主要组成部分，有研究表明，其约占全部脑卒 中的 60%-80%，鉴于此，在基于脑梗死复发危险因素的基础上，早期识别高危患者， 施予更有针对性的个体化治疗与干预措施，是临床工作的当务之急。 脑梗死的很多相关危险因素是可以早期识别与控制的，如：高血压、糖尿病、吸 烟、心血管疾病、肥胖、高血脂、高同型半胱氨酸血症等。国内外中西医工作者已将 它的研究重心前移，致力于探索与利用各种风险分层工具，综合患者不同的复发危险 因素，对处于不同危险分层的人群进行评估，进而指导不同效度的个体化治疗，取得 了可喜成果，其中埃森（ESSEN）卒中危险评分（ESRS）涉及因素全面，且突出了血 管病变的全身性特征，是最新的用于卒中二级预防的较为理想的评估工具。 近年来，中医临床工作者在寻求规范化、简单化、科学化的研究手段过程中，发 现证候要素能综合反映邪正两方面的内容，可从根本上概括疾病一定阶段机体的反应 性。风、火、痰、虚、瘀既是中风病传统病机的体现，也是现代临床最基本的五大病 性证素，应证的不同组合可以反应疾病动态发展的趋势。因此，在正确识别证候要素 的基础上，给予相对应的治法，可以更好的发挥中医“治未病”的特色。 本研究是导师丁元庆教授山东省中医药科技发展计划项目课题《缺血性卒中危险 分层与中医证候要素的相关性研究》的一部分，是建立在导师丁元庆教授和张安玲教 授多年来关于中风发病机理研究以及“治未病”的临床理念之上的。本研究将在同门 学长关于痰热脑病和痰热致中病因病机研究的基础上，选取非急性期（即恢复期与后 遗症期）脑梗死患者，深入探讨其复发卒中风险与中医证候要素的相关性，探求各分 层及不同分层之间证候要素的分布规律与特征，以证候要素来判断、评估患者的复发 危险，以期为中医药防治缺血性卒中提供有益借鉴。 理论探讨 一、危险分层的概念、特点及其在神经科学领域的应用与启示 （一）概述 危险分层是为了确定使用某种强度干预手段的阈值。在卒中预防中，对于每一种 危险因素的干预都必须达到其干预阈值，只有根据危险分层来选择适当的干预手段， 才能保证对危险因素的干预经济、有效[4]。脑梗死是高度异质性疾病的典型代表[5]， 是多病因、多病理机制共同作用所导致的一组临床综合征，对其进行有效的预防与治 疗，关键是正确识别高危人群，确定早期防治对象，决定合理强度的干预措施。这提 示我们，在脑梗死的防治过程中，需科学使用分层管理的观念。 卒中风险分层的观念肇始于 1949 年著名的 Framingham 研究，研究结果揭示了个 体卒中风险与性别、年龄、收缩压、心血管疾病、房颤、吸烟、糖尿病等危险因素相 关；并且根据危险因素的多少建立了最初的危险分层模型，用于预测个体 10 年卒中 风险。此后的多种心、脑血管疾病的预测模型几乎都贯彻了 Framingham 卒中风险评 估的思想。非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估方法——CHADS2 评分，所涉及 的危险因素包括充血性心力衰竭、高血压、年龄大于 75 岁、糖尿病、既往卒中病史 和短暂性脑缺血发作，据危险评分的不同确定了低危、中危、高危、极高危四个等级， 随等级的升高年卒中发生率依次递增。ABCD2 评分是基于年龄(A)、血压(B)、临床症 状(C)、持续时间(D)、糖尿病(D)5 个因素的改良评分方法，依照改良模型, 低危、 中危和高危患者在短暂性脑缺血发作（TIA）后 2 天内发生卒中的比率分别为 1.0%、 4.1%和 8.1%。 以上各危险分层方法均是基于个体现阶段存在的主要危险因素，确定其发生至临 床终点事件的风险等级，并以此决定治疗的手段与干预方式。脱胎于 CAPRIE 研究中 脑血管病患者的 ESRS，承续了既往各分层工具的思想，评分内容涉及年龄、高血压、 糖尿病、吸烟、心肌梗死、其他心血管疾病、周围血管疾病、除本次事件之外的既往 短暂性脑缺血发作或缺血性卒中病史共计 8