实习外科拾零-2012年讲座.pptVIP

实 习 外 科 拾 零 青岛大学医学院附属 青岛市立医院 肖德常 MD, PhD. 2014.2.18 病程记录的书写 病程记录是病人在院接受诊治过程及病情变化的完整记录，是最重要的医疗内容之一！ 书写时间：一般在下午4点书写，危重除外 要求全面、真实、及时。 应认真，字迹规整清晰，不能涂改。 有恰如其分的分析和见解。 病程记录的书写-2 一般病程记录3天内应该有主治医师查房记录，6天内有高级医师查房记录，术后3天内有手术者查房记录。 外科病程记录应该体现专科特色。比如骨科记录内容： 骨折石膏固定后 THA术后 不能一味记录大面上的内容。 病程记录的书写-2 记录时间一般在下午4点。 对有意义的检查检验结果，要记录在病程记录中。 记录新实施的治疗措施或停止的现行治疗措施。 对危重病人的记录应迅速及时完成，并必须随时将病情变化、处理、检查结果及上级医师意见，记入病程日志。 病程记录的书写-2 ?对住院超过30天者，应写病史小结。 病人转科、转院(包括转出、转入)、出院时，应及时写好转、出院记录。 病人出院时，应在上级医师指导下，及时完成出院记录，并敦请上级医师审核签字。 十分注意自我保护性医疗行为。 病程记录的书写-2 各种单据的书写及粘贴 开具的一切申请检查单据，包括化验单、X线、CT、MRI等检查通知单及一般医嘱处方等，均应字迹清楚，上级医师签名后生效。 会诊申请单一定写明会诊目的。 各种检验检查报告要及时按规定贴在病例中，保证病史资料的完整清晰。 病历整理 每天下午3～4点查房以后，整理病历 各种化验、检查结果---整理及粘贴 各种医疗措施的实施情况 书写病程记录 大病历书写 实习每个科室时，要书写2分大病历，并送请上级医师修改。 书写要在充分采集病史资料的基础上进行，如果发现上级医师病史中的描述与事实不符，应及时报请上级医师。 书写要认真，字迹清晰，不能涂改。 科主任行政查房 治疗组例行查房 教学查房 查 房 查 房 ?在主任或上级医师查房前，准备好所有医学资料。 实习医生站在病员左侧。站在内圈，不要退缩。 恰当报告所管理病员病史、检查结果、诊疗意见。 踊跃回答提问，善于提出问题。 详细记录主任或上级医师查房医嘱，以便执行。“袖珍口袋本” 每天2次查房 查 房 外科换药 尽快熟悉换药物品 换药包的内容及添加 提前了解创口、刀口情况 先洗手，带好口罩帽子 具体操作 引流条（管）拔出注意 辅料的放置 手术室 无菌原则是第一要务，贯穿手术过程的始终 洗手、穿衣、站位、手的动作 主动参与与被动受命 上台机会不能错过 怎样掌握外科基本操作？多观摩、多实践 切皮、缝合的机遇 学习护理知识 在完成医疗工作的同时，虚心学习护理技术。 密切同护理人员的关系，做到思想上尊重、工作上配合，协同护士做好护理工作。 向护士学习什么？ 病情观察 打针、抽血 对病人的护理及服务态度 她们的医学知识及心得 勤快是秘诀 向病人学习什么？ 病人是我们的老师 学会聆听病人及家属对病情的描述、想法和要求，因为这其中包含很多临床信息。不能没有耐心，不能忽视他们的任何一句话。 妥当解决他们的心理问题