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中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南解读 脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。 中华医学会重症医学分会于2007年制定了成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南，为脓毒症的诊治提供了规范与指导，但随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。指南由浙江医院严静与蔡国龙等相关专家牵头编写，发表在近期的中华内科杂志中。 定义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。 诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项： (1)脓毒症所致低血压； (2)乳酸大于正常值； (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 ml·kg–1·h–1至少2 h； (4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 250 mmHg； (5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 200 mmHg； (6)血肌酐176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)； (7)胆红素 34.2 μmol/L (2 mg/dl)； (8)PLT 100 000 μl； (9)凝血障碍(国际标准化比值 1.5)。 初始复苏 1．推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心静脉压8～12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml·kg–1·h–1；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%(1B) 2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D) 液体与液体反应性 3．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B) 4．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B) 5．严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B) 6．液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG) 7．对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG) 8．机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性(UG) 碳酸氢钠 9．对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B) 血制品 10．建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) 11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D) 12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×109/L(2D) 缩血管药物 13．推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 14．推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B) 15．建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C) 16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B) 17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG) 缩血管药物 18．不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；(2)持续的高CO和低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C) 19．不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 20．对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉