课件：护理文件书写标准.pptVIP

4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。 三、病危（病重）患者护理记录单 病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。 5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等 7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。 偃师市人民医院护理记录书写要求 1.一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： （1）发生病情变化或意外情况时随时记录； （2）临时医嘱：吸氧、口服药、检查、化验（包括急查）均不再记录。 （3）发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。 （4）Bid、Qd 血压记录于体温单; Q8h、Q6h、Q4h、Q2h、Q1h等血压记录于护理记录单。 （5）以表格式显示内容，不再文字重复描述 （6）血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别均不再记录；胃管等各种管道引流量每天在记录单内记录；留置尿管，无出入水量或尿量记录的要求，每天直接将尿量总结在体温单尿量栏内，不再记录。 （7）常规治疗，如20%甘露醇、尼莫地平等，不再记录（包括泵入）； （8）化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白如无反应，均不再记录，出现反应时随时记录； 2、病危、病重病人： （1）新入院即告病危、病重的病人，简要书写以什么为主诉，于几时几分入院，有什么症状或体征，采取的措施等。 （2）住院期间突然病情变化，医嘱修改为告病危、病重的病人，要记录病情发生的症状或体征，采取的措施等。 （3）病情变化时随时记录。 （4）记录频次：有监护的每小时记录一次，无监护的每4小时记录一次；记录强调：并非全面评估，体现专科特点。不是只记录监护数据，要根据当时患者情况进行记录。 及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。 （5）常规静脉滴注液体不再记录； （6）特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药剂量方法变化时，需记录； （7）死亡小结必须记录。 3、手术患者: 危重患者术后描述麻醉方式、回病房时间、各种管道、切口敷料、 病人情况等。一般患者依据术后护理常规，监测生命体征平稳后不再记录。 4、转科患者：危重患者转入及转出时，护士须在护理记录单上记录详细，并作为护理文字交接依据。 5、静推西地兰药物的特殊患者（常规除外）：观察和记录心率数据。 6、心电监护记录：首次记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心率，律齐；或窦性心率，频发室早呈二联率或出现房颤等），以后没有节律改变或病情变化不再文字描述，监护数据记录至医嘱停用监护。 7、输血的患者：应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察