课件：昏迷及相关概念的.pptVIP

钠血症：主要见于重度及病历较长的慢性充血性心力衰竭，伴有肾小球滤过率降低，同时严格限制食盐并进水较多时，细胞外液的水分相对增多，水肿显著，少尿病人无口渴的感觉，此称为水中毒，水中毒也见于慢性肾上腺皮质功能减退或垂体前叶功能减退而大量饮水以及急性肾功能衰竭少尿期未限制水入量时，水中毒时脑水肿明显而引起意识障碍。 意识障碍的程度与低钠血症的血钠水平相关。当血钠130mmol/L时常出现恶心，呕吐、厌食；当血钠120mmol/L时，常出现表情淡漠、嗜睡；当血钠110mmol/L时，可以出现昏睡，进而昏迷。 五大因素与昏迷 血清电解质增高或降低-盐（“咸”）-低钠或高钠血症性昏迷 血糖升高或降低-糖（“甜”）-高血糖或低血糖性昏迷 血气分析，酸中毒深大呼吸-“酸”-酸中毒（代谢性或呼吸性） 外源性中毒史，病人排泄物及血、尿毒物分析-“毒”-外源性中毒 （农药、药物或其他毒物） 血压突然升高或下降-“血压”-高血压脑病或休克 图4 昏迷诊断程序（4） 难于明确原因的昏迷 突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明显缩小—急性黄色肝萎缩 发热不明显，GSF基本正常，排除其他原因—昏迷型散发性脑炎 腹痛明显、休克、血性腹水、血、尿淀粉酶↑—胰原性脑病 隐性糖尿病的老年人，血糖↑，血钠↑，血渗透压↑，尿糖↑—高血糖非酮症酸中毒 “三低现象”未被注意，内分泌测定↓—内分泌功能减退危象 病史无法采集，排泄物、血、尿毒物检查（+）—外源性中毒 图5 昏迷诊断程序（5） 复合因素所致的昏迷 图6 昏迷诊断程序（6） 热性昏迷+“酸”+“血压”+毒（内因性中毒） 五大脏器+“盐”+“酸”+“血压”+毒（内因性中毒） 五大腺体+“糖”+“酸”+“血压”+“感染” 急性中毒所致的昏迷 某种物质进入人体，通过生物或理化作用，损害组织器官，使其产生功能紊乱或器质性损害，称为中毒。中毒时某些毒物可直接或间接地作用于中枢神经系统，引起高级神经中枢过度抑制或脑实质损害，而导致严重的意识障碍（昏迷），称为中毒性脑病。中毒性脑病是急性中毒的危险症状，如不能及时抢救可危及病人生命。 一、 发病机制 (1)毒物对中枢神经系统的直接作用。 （2）毒物妨碍氧的摄取、运输、利用。 　　①毒物造成肺水肿。②毒物使血红蛋白变性。③毒物干扰酶系统的功能。 　（3）严重中毒病人可发生水、电解质及酸碱平衡失调，多脏器功能受损（肝坏死、尿毒症、心肺功能不全等），休克、糖代谢紊乱等，引起中枢神经系统严重缺 血、缺氧及代谢紊乱，而导致昏迷。 二、诊断方法与步骤 （1）毒物接触史:毒物接触史是诊断中毒的重要环节。 （2）体格检查：首先重点检查生命体征，判断重要器脏的功能状态，为抢救程序的制定提供依据；另一方面要进行详细全面的体格检查，及时发现与中毒有关的特殊体征。 （3）实验室检查 常规检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解质测定，血糖及血气分析，可判断重要脏器功能状态，了解体内代谢情况，指导治疗。 特殊检查：如有机磷农药中毒时，血中胆碱酯酶活力降低；一氧化碳中毒时血中可检测出碳氧血红蛋白；亚硝酸盐中毒时，血中可检测出高铁血红蛋白等。 毒物分析：是最可靠的诊断，有条件时应收集剩余的毒物或病人呕吐物、尿、便、血及抽取胃内容物或第一次洗胃液等，进行毒物鉴定，进一步明确毒物种类。 三、抢救与治疗措施 （1）立即终止接触毒物：毒物由呼吸道或皮肤侵入时，应将病人立即撤离现场，转到空气新鲜的地方，脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤，口服的毒物立即停止服用。 （2）清除尚未吸收的毒物 　　①洗胃 ②导泻：清除进入肠道的毒物，可选用25%硫酸钠50ml或20%甘露醇100ml，由鼻胃管灌入。由于镁离子对中枢神经系统由抑制作用，所以昏迷病人不宜选用硫酸镁导泻。 ③清除皮肤的毒物：脱去污染的衣服，用肥皂水或大 量清水彻底清洗皮肤和毛发，如毒物溅入眼内，应立即用清水彻底冲洗，局部一般不用化学拮抗药。 （3）促进已吸收的毒物排除 ①利尿补液：积极补液可稀释血中毒物浓度，促进利尿，可用5%或10%葡萄糖溶液或生理盐水2000～3000ml静脉点滴；速尿20～40mg加25%葡萄糖20ml静脉注射；20%甘露醇250ml静脉注射。 ②血液净化疗法：对于中毒性昏迷的病人有条件应积极实施血液净化治疗，以促进毒物快速排出体外。 （4）应用特效解毒药 （5） 对症支持治疗 ①保持呼吸道通畅。 ②预防或控制继发感染。 ③纠正水、电解质、酸碱平衡失调。