课件：DN糖尿病肾病新进展.pptVIP

ACEI与ARB对糖尿病肾病作用的共性有如下方面： 一、ACEI和ARB均能抑制AⅡ致病作用 二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸类物质的合成，而降低其对大分子的通透性而减少蛋白尿 三、减少血管内皮生长因子（VEGF）表达，阻断Ang II 所致肾小球硬化作用，达到延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。 ACEI及ARB的肾脏保护机制 血液动力学效应 主要指减低肾小球内“三高” [高压、高灌注及高 滤过非血液动力学效应 主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏 细胞外基质蓄积 由于上述部分效应与降血压作用无关，故合并高血 压或无高血压的糖尿病肾病病人均可应用ACEI及ARB保护肾脏 UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大 严格降压比强化降糖对心血管事件的影响 0 -10 -20 -30 -40 -50 临 床 事 件 下 降 （%） * * * * *与强化血糖控制相比，P0.05 Tight Glucose Control 强化血糖控制 Tight BP Control 严格血压控制 中风 任何糖尿病终点 糖尿病死亡 微血管并发症 肾脏疾病时降压药物的选择原则 如何选用降压药？ ---要能最有效地保护肾脏 ?血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ?血管紧张素、受体拮抗剂(ARB) ?钙通道阻滞剂(CCB) ?其它降血压药物 CCB在肾病中的研究结果 ABCD研究： 在早期糖尿病肾病中（GFR80ml/min)，二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，但不能减少蛋白尿 病程得以改善，原因可能是血压得到了严格控制（130/80mmHg) 一旦确立为肾病，如果GFR70ml/min, CCB应联用 ACE抑制剂 CCB:宜联用ACEI 至今无独立于ACE抑制剂及?-阻滞剂的急性心梗二级预防研究 在肾病（即肌酐1.4mg/dL)患者中， 若不联用ACE 抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展的作用 HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、 耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件 白蛋白尿与无白蛋白尿患者的缺血性心脏病生存期比较 蛋白尿与缺血性心脏病 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100 98 96 94 92 90 生存率 (%) (年) 无白蛋白尿 白蛋白尿 ESPIRAL: 降低蛋白尿,ACEI显著优于CCB 2.75 2.53 2.35 2.15 1.95 1.75 1.55 1.35 1.15 0.95 0.75 基线 4月 12月 24月 36月 所有随访期组间均存在差异(第4和12月,P＜0.01.第24和36月,P ＜0.05) 硝苯地平 控释片 蛋白尿(平均值±平均数标准误)g/24h ACEI Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球内压 扩张出球小动脉＞入球小动脉： ACEI延缓肾衰进展的机理 ACEI 延缓肾小球损伤的进展 Adapted from Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258-S265. 肾排泄能力 高血压 肾小球内压 肾小球损伤 肾单位 出球小动脉 阻力 入球小动脉 阻力 原发性肾脏疾病 AII 糖尿病 肥胖 + + 肾小球滤过率↑ 停用ACEI ACEI对肾脏纤维化的影响 作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 AII TGF 胶原 AII刺激肾小球细胞ECM产生增多 AII刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 → 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质 金属蛋白酶（MMP）产生减少→ ECM降解减少 ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积 ACEI对肾脏疾病进展的保护作用（小结） VEGF减少 减缓肾硬化、 纤维化 减少蛋白尿 控制高血压 降低肾小球内压 降低肾小球跨膜压力 选择性地降低GBM对大分子物质的通透性 减少ECM蓄积 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 高 低 Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力较高 其中喹