课件：昏迷的诊断思路与处理.ppt

⑤中枢神经系统螺旋体感染 神经梅毒 [临床表现] 慢性起病 进行性痴呆 瞳孔光反射迟钝 阿－罗瞳孔（光反射消失，调节正常） 谵妄、昏迷、去皮层状态 【诊断】 病史 脑脊液淋巴细胞数100×106/L 梅毒血清学异常，FTA-ABS(＋) 血清RPR(＋) 钩端螺旋体病 ⑥中枢神经系统寄生虫感染 脑囊虫病 [临床表现] 癫痫发作 头痛 梗阻性脑积水 眩晕、呕吐、意识丧失、跌倒（布龙征） 【诊断】 病史 脑脊液压力升高，典型呈淋巴细胞升高，蛋白升高，糖降低 血清ELISA(＋) CSF囊虫抗体(＋) CT/MRI显示囊虫包囊 脑型血吸虫病 脑棘球蚴病 脑型肺吸虫病 （4）中毒性昏迷 ①食物中毒 酒精中毒 [临床表现] 饮酒后话多、欣快 步态不稳、笨拙 昏迷 【诊断】 较易 毒蕈中毒 [临床表现] 幻觉、谵妄、抽搐、昏迷 瞳孔散大、狂躁、惊厥 【诊断】 误食毒蕈病史 表现 河豚中毒 霉变甘蔗中毒 ②药物中毒 镇静、安定、催眠及抗惊厥药物的急性中毒 [临床表现] 自杀、误服、投毒 眩晕、头痛、乏力 抽搐、昏迷 【诊断】 服药史 症状 茶碱类药物中毒 [临床表现] 脑缺氧、头痛、耳鸣、躁动不安 脑水肿、抽搐、谵妄、惊厥、昏迷 【诊断】 服药史 血药浓度测定34～40毫克/升 砷中毒 ③蛇毒中毒 [临床表现] 咬伤史 眼睑下垂、复视、吞咽困难、言语不清 嗜睡、昏迷、死亡 【诊断】 咬伤史 症状 ④农药中毒 有机磷农药中毒 [临床表现] 接触史 瞳孔缩小、大汗、流涎 肌束颤动、痉挛、昏迷 有机氯药中毒 去虫菊酯类中毒 敌鼠钠盐氟二酰胺中毒 ⑤工业毒物中毒 CO中毒 [临床表现] 头痛、头晕 昏迷，口唇呈樱桃红色，瞳孔缩小，呼吸循环衰竭 接触史 【诊断】 吸入毒物史 表现 氧合血红蛋白测定 铅中毒 铊中毒 （5）其他原因所致昏迷 代谢性疾病 糖尿病酮症酸中毒昏迷 [临床表现] 糖尿病患者 感染、应激、停药 乏力、头痛淡漠等 呼吸带酮味 昏迷 【诊断】 病史 血糖大于16mmol/L CO2CP降低PH降低 糖尿病高渗性昏迷 [临床表现] 老年人多见 口渴、多尿、无力、恶心、体重下降 嗜睡 昏迷，可合并癫痫、脑梗塞 【诊断】 昏迷 血糖大于33.3 mmol/L 血浆渗透压＞35 mmol/L 低血糖昏迷 低钠昏迷 高钙昏迷 肾上腺皮质功能衰竭 ②颅内占位性病变 [临床表现] 颅内压进行性增高症状 头痛特点：开始间歇性，晨、晚较多出现。逐步加重 呕吐 视乳头水肿 局灶神经功能损害 【诊断】 进行性加重的颅内压升高症状 CT/MRI可示占位性病变 ③儿科 高热惊厥 低钙抽搐 癫痫 ④妇产科 子痫 羊水栓塞 心律失常 五、昏迷鉴别诊断 1.癔病 精神刺激诱因 常有眼睑眨动，翻看瞳孔时有明显抵抗、眼球上翻等 病变与定位不吻合，无病理反射 脑电图正常 暗示治疗可神奇痊愈 2.木僵状态： 精神分裂症重症型表现 对外界刺激无任何反应 自主神经功能紊乱，尿潴留 脑干生理反射功能存在 3.闭锁综合征 能持久睁眼 检查可发现患者有认知活动 失声、吞咽障碍 四肢瘫 患者可通过眼球垂直运动、眨眼示意 4.发作性睡病 白天嗜睡 猝倒发作 睡眠麻痹 入睡前幻觉 5.去皮质综合征 无意识睁眼、闭眼 对外界刺激无反应 上肢屈曲，下肢伸直的强直姿势 光反射、角膜反射存在 常有病理征 可无意识咀嚼、吞咽 6.无动性缄默症： 对外界刺激无意识反应 四肢不能动 去脑强直不典型 肌肉松弛自主神经功能紊乱，如体温升高、多汗、尿潴留 无病理征 可无目的睁眼或眼球运动 7.持续性植物状态 对自身及外界的认知完全丧失 有睡眠、觉醒周期 下丘脑、脑干功能基本保存 有无目的肢体活动 可出现不持续的眼球追物 时间大于1个月 8.晕厥： 一过性大脑功能抑制 意识丧失 全身肌张力降低、消失 血压降低 双眼上翻、瞳孔散大、光反射迟钝，偶有抽搐、小便失禁 可很快恢复 9.脑死亡： 自主呼吸停止 不可逆性深昏迷 脑干反射全部消失 脑电图呈直线 持续12小时以上，反复检查结果一致，间隔6小时以上 必须排除药物中毒、低温和代谢性疾病 六、 昏迷救治原则 1.现场救治原则 详细观察记录昏迷患者体征及周围环境 维持患者生命体征 供氧 迅速转至医疗机构 2.昏迷救治基本方案： 呼吸支持治疗：开放气道、人工呼吸、机械通气 循环支持治疗：维持有效循环，血管活性药物应用，处理心律失常，人工循环 脑复苏：人工亚低温术，降颅压，高压氧。钙拮抗剂，脑代谢营养剂 七 昏迷的处理 1．病因治疗 颅内疾病 外伤和颅内占位病变 外伤时血肿：手术清除 颅内占位病变：条件许可，尽快手术治疗，后期放、化疗，