课件：IVF-ET并发症及处理.pptVIP

IVF-ET并发症及处理 昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科 唐 莉 . 　　　 IVF-ET定义：即体外受精-胚胎移植，包括药物促排卵→取卵→体外受精→胚胎培养→移植等过程。 目前多数生殖中心报道成功率为40-60%，造福了千万个家庭。  　　　 IVF：双刃剑 1.造福不孕夫妇 2. 并发症：卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、 腹腔出血及感染等。  第一部分：近期影响  一．与超排卵有关的并发症： （一）卵巢过度刺激综合征（OHSS）：1、总体发生率：约20%，其中中、重度为1%-10%。 与所用促超排卵药物的种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠等因素有关。 妊娠周期OHSS 发生率大约4 倍于非妊娠周期。  2、发病机理： 具体不清，认为与下列因素有关：卵巢肾素（RA）-血管紧张素（ALL）-醛固酮系统（RAAS） 血管内皮生长因子（VEGF） 炎性介质或细胞因子：IL-1、2、6、8、TNF  类固醇激素：E2 一氧化氮(NO): 增加，扩血管和细胞毒作用。 OHSS 的发生：多因素共同作用的结果。  3、临床表现： (1) 腹水、胸水 (2) 少尿 (3) 凝血功能异常：粘稠度增加，凝血功能障碍甚至血栓形成。 (4) 消化道症状：胃肠道不适，食欲减退、恶心、呕吐。 hCG 是卵巢过度刺激征发生的重要因素。  4、病情的分级（1） 轻度：下腹不适、沉重感或轻微的下腹痛，伴胃纳差，略有疲乏。 E2 水平5500pmol／L 卵巢增大直径5 cm，有或无卵泡囊肿／黄体囊肿。 （2） 中度：有明显下腹胀痛，恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻；腹围增大；E2水平11000pmol／L ，卵巢增大在5-10 cm 之间,伴重度腹水。 （3） 重度：腹胀痛加剧，尿少，恶心、呕吐、无法进食等；不能平卧；卵巢直径10 cm；体重增加4.5kg。有些患者伴水电解质紊乱。  5、高危因素 （1） 年轻（35 岁）、瘦小的病人：有高密度的Gn 受体，对Gn 反应更敏感。 （2） 对促排卵药物敏感的卵巢，PCO； （3） 应用hCG 诱导排卵及支持黄体，可加重OHSS （4） E2 及卵泡数：E24000pg/ml，卵泡数30 （5） 过敏体质：重度OHSS 中，50%有过敏病史 （6） 其它：卵巢血管抵抗降低，易发生OHSS；测量卵巢大小也可能有助于预测OHSS 的发生。  6、预防：缺乏有效治疗，预防更为重要。（1） 谨慎选择超排卵的对象，结合E2 水平与B 超严密监护。（2） 个体化用Gn 原则： 长效GnRH-a以加强降调节、推迟开始使用Gn 的时间、采用低剂量Gn启动，而后根据E2 水平及卵泡数调整Gn 用量。  （3） 适时取消周期或延迟HCG 注射时间和减少其注射剂量：可疑发生严重OHSS 可能者，如在超排卵的早期（卵泡直径14mm），应及时取消本周期；较少或停止注射hCG，后者可进行不成熟卵子培养。另因病人已接受了GnRH-a 降调节，建议以GnRH-a 替代hCG 来刺激LH 峰仍有待证实。  （4） 黄体期不用hCG 而改用P 进行支持。 有人以血中E2 水平决定是否用hCG： E2：2500-3000pg/ml，hCG 减为5000IU 诱发排卵，且不用hCG 支持黄体； E2 :3000-5000 pg/ml注射hCG5000IU 以诱发排卵，胚冷冻； E25000 pg/ml，不能注射hCG。  （5） Coasting 疗法：出现明显的OHSS 倾向，继续每日应用GnRH-a，停止使用FSH 和HMG1 到数天，再使用hCG，可减少重度OHSS 发生。 （6） 提前取卵（ETFA）防止OHSS：指注射hCG 后10-12 小时，先取一侧卵巢的卵泡，在36h 取另一侧卵巢的卵泡，并进行ET。结果有较高的妊娠率及胚胎存活率。 （7） 全部胚胎冷冻保存：虽不能减少OHSS 的发生，但可以减轻病情及其它并发症；且不浪费起始的刺激周期。 （8） 白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗： 在取卵时静脉滴注白蛋白或免疫球蛋白以预防OHSS的发生。其机理不清，可能有利于保持胶体渗透压，降低游离E2 及一些有害因子水平。 （9） 未成熟卵母细胞体外培养（IVM）：在卵泡D14mm 以下时注射hCG ，36h 后将可见到的卵泡全部穿刺，检出未成熟的卵母细胞，体外培养成熟后行IVF 或ICSI。由于卵泡未最终成熟，E2 水平在安全范围内，避免OHSS 的发生。  7、