课件：VTE的治疗.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * PTE的溶栓治疗 如何评价高危？ 一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症； 查体提示右心功能不全体征； 肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶； 心脏超声提示右心功能不全； 胸部CT提示右心增大，右室直径≥左室直径的90%； 如何评价出血风险？ 颅内病变； 严重高血压； 近期创伤或手术 PTE的溶栓治疗 溶栓方案的选择？各种方案的比较研究发现： 长时间给药方案（≥12h）者出血几率增加； 2h给药者血栓溶解更为迅速； 2h给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显著差异； 与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血几率增加； 溶栓治疗方案的推荐建议： 对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（1B） 推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如24小时）[1B] 特殊类型静脉血栓的治疗 上肢DVT如何处理？ 对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案（1C）； 大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）； 对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（2C）。 特殊类型静脉血栓的治疗 输液所致血栓性静脉炎如何处理？ 建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶 (2B)或者肝素凝胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。 浅表静脉血栓如何处理？ 对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4周预防剂量或者中等剂量的LMWH(2B)，或者中等剂量的UFH (2B)； 建议也可应用VKA替代4周的LMWH或UFH治疗（INR范围2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重叠5天（Grade 2C）； 不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物（Grade 2B）； 对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗(Grade 1B)。 抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时是否应停用抗凝药物？ 权衡血栓栓塞与出血的相对风险 对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口服促凝剂（1B级） 对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级） 对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。 多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，具有临床意义的出血发生率增加 抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时如何停用抗凝药物？ 术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用VKAs，（1B级） 对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（≥1.5）者，建议给予小剂量（如1-2mg）维生素K口服，使INR达正常值（2C级） 对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射UFH过渡治疗（1C级） 抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时如何停用抗凝药物？ 应用治疗剂量的 LMWH过渡的患者，推荐术前24小时应用最后一次LMWH，（1C级）；术前最后一次LMWH，推荐应用半量LMWH，而非全量（1C级）。 应用治疗剂量IV UFH过渡的患者，推荐术前约4小时停用UFH，（1C级）。 术后何时恢复抗凝治疗？ 推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔（1C级） 较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h恢复抗凝治疗（1C级） 较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的LMWH/UFH推迟至术后48-72小时 （1C级） 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 . 中国专家建议预防性治疗的指征与方法 一、需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 二、VTE 预防性治疗的方法 （一）机械性预防措施 （二）药物预防性治疗 三、一些特殊临床情况下的VTE 预防性治疗 １、急性心肌梗死 ２、急性脑卒中 ３、重症监护病房（ICU）患者 ４、恶性肿瘤 ５、肾功能不全 四、几点说明 需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 国内专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者，和 卧床≥ 3d ，同时 合并下列病症或危险因素之一 呼吸衰竭、CO