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强化血糖管理对住院患者影响 　　【摘要】 血糖增高是住院患者经常遇到的情况，明显高血糖对血管、血流动力学及免疫系统有严重毒性作用。有证据显示强化高血糖管理可以改善临床结果。本文就此进行综述。 　　【关键词】 高血糖；强化管理；临床结果 　　 　　The effect on inpatient of intensive glucose management 　　 　　LIU Yu-mei,YAN Kui-xiang,PAN Bao-an.Department of Geriatrics,Weifang People’s Hospital,Weifang 261041,Shandong,China 　　 　　【Abstract】 Hyperglycemia is frequently encountered during hospitalization.Severe hyperglycemia has been shown to have deleterious effects on the vascular,hemodynamic,and immune system.There are evidences supporting intensive glucose management may improve clinical outcomes.Here is a review on this topic. 　　【Key words】 Hyperglycemia；Intensive management；Clinical outcomes 　　 　　有证据表明某些环境下强化治疗高血糖可以改善临床结果，这些发现已经引起对住院患者血糖管理的重视[11-13]。 　　由于血循环中应激激素的增加，住院期间出现高血糖是经常遇到的情况。实验模型显示，明显高血糖(250 mg/dl,13．9 mmol/L)对血管、血流动力学及免疫系统有严重毒性作用[1,3-4]。几项回顾性研究也显示高血糖与住院患者的不良结果有关。术后血糖水平对心脏手术后感染率是一个具有统计学意义的预测因子[5-6]。一项糖尿患者发生急性心肌梗塞的研究显示，入院时血糖水平可以预测住院期间及1年内死亡率[7]。在ICU患者[8]，普外科手术后患者[9]，其他心血管事件，包括卒中患者[10-12]中，也有类似报道。即使调整疾病的严重性[12]后，血糖与死亡危险的关系仍具有显著性。 　　这些观察并不局限于糖尿患者[10-12]。一项研究显示，住院患者中新发现高血糖者似乎比已确诊糖尿病者有更高的住院死亡率[13]。这些资料显然值得临床关注，但并不能证明因果关系。究竟血糖是一个可以校正的不良结果的介导因子，或者仅是重症疾病的无关标记物，尚不得而知。如果血糖是介导因子，就 　　具备进行强化管理的指征。 　　 　　1 对策与证据 　　 　　几项研究评价了重症监护环境下强化血糖控制的益处，但在患者构成(伴有或不伴有糖尿病)、研究设计、血糖目标、胰岛素给药方式等方面各有差异。更重要的是，其所得结论不完全一致。 　　一项涉及心胸外科ICU 1 499例糖尿病患者的观察性研究，以应用常规方法注射胰岛素的历史资料作对照，术后24 h应用胰岛素静滴，维持血糖水平在150~200 mg/dl(8．3~11．1 mmol/L),结果显示胸骨深部感染率显著降低(0．8%vs.2．0%)。遗憾的是，由于缺乏随机分组使得结果难以解释。 一些小型的对心脏术后血糖控制的随机和非随机性研究，也报道了类似的结果[14]。 　　DIGAMI研究[15]将糖尿病发生急性心肌梗塞的620名患者随机分组，分别在住院期间和出院后3个月给以强化或常规血糖管理。强化组至少在住院的头24 h应用胰岛素静滴，将血糖水平减至126~196 mg/dl(7．0~10．9 mmol/L)，随后给以每日胰岛素多次注射，24 h平均血糖维持在173 mg/dl(9．6 mmol/L)，常规治疗组平均血糖水平为211 mg/dl(11．7 mmol/L)(P[16]试图澄清这一疑惑，将1 253名糖尿病发生急性心肌梗塞患者随机分为三组，分别是住院强化(胰岛素滴注，目标血糖126~180 mg/dl［(7．0~10．0 mmol/L)］加出院治疗组，仅住院治疗强化组和常规治疗组。结果各组间死亡率及并发症无显著性差异，但该项研究统计学力度不足，各组平均血糖水平也无差异。另外一些存有缺陷的类似研究[10]也没能得出明确的结论。 　　涉及葡萄糖、胰岛素及钾(GIK)静滴的多项研究[17]也得出了相互矛盾的结果。这些研究不以血糖水平为目标，而是试图评价胰岛素静滴本身对急性心肌梗塞的益处。这些研究中最大的一项[18]涉