课件：良性阵发性位置性眩晕神经内科.ppt

预后 大多数学者认为BPPV是一种自限性疾病。BPPV常见的三种自然病程是: ①发病数周到数月后,患者的眩晕症状自行缓解; ②眩晕的发作与缓解交替,间歇期由数周到数年不等; ③少部分患者的眩晕症状持续存在,没有自行缓解的迹象。Imai等发现未经治疗的PC-BPPV和HC-BPPV患者从症状出现到自行缓解的时间分别为39d和16d,HC-BPPV自行缓解显著快于PC-BPPV。BPPV自行缓解的原因是自然的头位改变使漂浮的耳石颗粒回到椭圆囊,因为解剖结构的原因,水平半规管的耳石较后半规管的耳石更容易回到椭圆囊。 * 椭圆囊斑由耳石膜与感觉上皮构成，耳石膜有许多碳酸钙结晶，在囊斑周围的移行细胞及暗细胞表面可见脱落的耳石碎片，正常状态其被暗细胞吸收，由于病变使耳石脱落增加及吸收障碍，耳石碎片进入半规管长臂或黏附嵴顶上 。 * 嵴顶结石症学说 由Schuknecht经颞骨病理切片观察首先提出，黏附于后半规管壶腹嵴颗粒是移位的耳石，这些颗粒增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化，对重力及直线加速度的敏感性升高，直立位时后半规管嵴顶呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管嵴顶成为水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。 6.2 管结石症学说 Hall（l1979）等在解释BPPV重复刺激眼震疲劳性时首先提出了管结石症的概念。Epley（1980年）进一步对其进行解释，认为在后半规管长臂内淋巴中存在一些微细飘浮物，当头位移动至激发位（悬头位）时，后半规管成为垂直方向，壶腹嵴位于上方，微粒受重力作用，向离壶腹的方向牵引内淋巴，引起眩晕及眼震。为了克服嵴顶的弹性及半规管内淋巴的惯性，需经数秒后嵴顶及内淋巴才发生移位，此时间为眼震的潜伏期，眼震的快相向位置在下方之耳。当微粒移动至半规管较水平的位置时，运动停止，对内淋巴的牵引力也终止，弹性使嵴顶回至中间位，眼震消失，这段时间为眼震的持续期。反复处于激发位可引起微粒的分散，内淋巴压降到低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，眼震消失。恢复直立位时，微粒的重力作用与悬头位相反，诱发出反向旋转性眼震。在行后半规管阻塞术时，内淋巴腔中见到有浮游微粒，支持此学说。但是,尸体解剖发现一些生前没有BPPV病史者的半规管中有耳石存在,一些生前有BPPV病史者的半规管中却未发现耳石,可见半规管结石学说并不能解释所有的BPPV。 嵴顶结石症学说和半规管结石症学说最根本的区别在于耳石沉积是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。若病人的内淋巴中存在着大量的微粒，则有可能同时发生嵴顶结石症和管结石症，这就能解释某些病人有不典型的眼震及直立时也出现轻微、持续的旋转性眼震。除了结石症学说外，尚有双侧前庭功能不对称，正常侧与病变侧向中枢传递的神经冲动不对称，亦可导致位置性眩晕。 * 患耳向下突发强烈旋转性眩晕及眼震。通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。由坐位迅速改变至激发头位时，约3～6秒后出现眼震，为短暂的旋转性眼震，易疲劳。当恢复直立位时，出现反方向的短暂眼震。眼震通常持续数秒钟，一般在30秒内。眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止。反复做激发头位活动时，眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具疲劳性。眩晕发作后可仍有头重脚轻或漂浮及不稳感。病程可为数小时或数天，长者甚至可达1年以上, 间歇期长短因人而异。可呈周期性加重或缓解，发作期可伴恶心、呕吐，特发性BPPV一般无听力障碍、耳鸣等症状，无中枢神经症状及体征，缓解期可无任何症状。 * Dix-Hallpike位置性试验阳性。检查前应告诫患者在任何位置都可能出现短暂眩晕。整个检查过程中必须保持睁眼。首先让患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转45°，保持此头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°，头位始终保持右转45°不变（此种位置能使向下耳的后半规管与地面垂直，使管石最大限度地下沉。），注意观察眼震和眩晕情况。若出现眼震观察其潜伏期、时程、方向及类型，了解眩晕程度，观察植物神经反射情况。因考虑眩晕可能存在潜伏期，故检查时本体位需保持30s。眼震出现时常合并眼睑痉挛，试者需用右手指牵开上睑方能看到眼震，持续时间30-60s，眼震消失后立即坐起再查眼震，观察30s。然后依同法检查另一侧。良性阵发性位置性眩晕患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震，恢复坐位时会再出现眩晕和眼震，但眼震方向与前一诱发体位时相反。 对于有位置性眩晕及位置性眼震的病例需在短期内连续检查4～5次，使其症状与体征重复出现，观察有无疲劳现象。 位置试验阴性不能排除BPPV，可随诊待发病时再进行试验。眼震的方向、类型和持续时间对于判断病变侧别、受累半规管和制定体位治疗方案致关重要。应预先告知患者在激发体位时可