无锡妇联公益服务项目创投申请书-无锡无锡妇联.DOCVIP

附件1 编号： 编号： 无锡市妇联公益服务项目 创投申请书 项 目 名 称： 申 报 机 构： 服务支持社区（机构）： 项目负责人： 填 表 日 期： 无锡市妇女联合会  填 表 说 明 一、申报人必须保证填写内容的真实性和严肃性。 二、项目编号由市妇联统一填写。 三、申报书各项内容按照《无锡市妇联公益服务项目创投申请书填写指南》的要求填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体，行间距为20磅，填写内容请勿超过要求字数。 四、其他附件请另附纸张。 五、请将各项内容填写完整，没有请填“无”。 六、本申报书由无锡市妇女联合会负责监制并解释。 地 址：无锡市清扬路268号 联系电话：0510电子邮箱：wxsflzzb@163.com 一、项目基本信息 项目名称 项目实施地点 项目受益人群和数量 项目周期 项目预算 (万元) 项目领域 □妇女 □儿童 □家庭 □其他: 二、申报机构信息 申报机构名称 成立时间 登记证号 开户银行 开户名 银行帐号 机构性质（请描黑或打√） □社会团体 □民办非企业单位 □基金会 □备案的社会组织 □其他 服务领域 机构地址 申报机构 负责人 手机 电邮 座机 传真 QQ 申报机构从事公益活动经历所获荣誉等 依托机构信息（备案社会组织填写） 依托机构名称 成立时间 登记证号 开户银行 开户名 银行帐号 机构性质（请描黑或打√） □社会团体 □民办非企业单位 □基金会 服务领域 机构地址 依托机构负责人 手机： 电邮： 座机： 传真： QQ : 依托机构从事相关公益活动经历所获荣誉等 保 证 书 我机构保证申报书填写内容真实、有效，保证在公益创投竞争中自觉遵循诚实信用原则。若存在任何欺诈、腐败或其他严重违背诚信原则的行为，愿承担一切相关法律责任。 申报机构名称：（单位盖章） 机构法定代表人：（法人签字） 年 月 日 保 证 书 我机构作为申报机构的依托机构，保证申报单位的申报书填写内容真实、有效，保证在公益创投竞争中自觉遵循诚实信用原则。若存在任何欺诈、腐败或其他严重违背诚信原则的行为，愿承担一切相关法律责任。 依托机构名称：（单位盖章） 机构法定代表人：（法人签字） 年 月 日 服务支持社区（机构）信息 社区（机构）名称 社区（机构）联系人 社区（机构）联系方式 社区（机构）提供支持 社区（机构）申报意见 我机构同意为项目服务开展提供场地、设施等支持，配合项目申报机构共同做好公益创投项目。 单位盖章 年 月 日  三、项目方案 受益群体描述（200字以内） （该项目服务人群的数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息） 需求分析（400字以内） （该项目满足了服务对象的哪些需求） 项目实施计划 活动名称 服务时间 活动内容与形式 服务频次 活动主题： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）： 总计活动次数 项目目标 （50字内） （针对服务对象的需求，该项目实施可达到的具体目标？要求清晰、明确、可实现。）  四、项目团队的成员信息 1、项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 专业资质 办公电话 手机 2、参与本项目的人员信息 姓名 性别及年龄 学历及专业 职责分工 社会工作职业资格 联系电话  五、项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（万元） 申报公益创投资金 自筹资金 其他资金（如有，请注明来源） 合计 项目预算（详细预算请附件EXCEL表） 一、业务活动成本 1、项目活动费 交通费 宣传费 活动物资费 培训费 其他费用 2、人员经费 社工补贴 志愿者补贴 专家劳务费 其他人员费用 二、管理费用 办公费 其他费用 三、其他费用  六、申报审核情况 申报单位 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 审核意见 经评审小组审核通过，建议予以立项，立项资金为 万元。 （第三方承办单位代章) 年 月 日 审批意见 经市妇联项目领导小组