日本心脏血管外科学会临床研究助成申请书.DOC

様式Ａ（１） 平成　　年度日本心臓血管外科学会臨床研究助成申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日 　特定非営利活動法人日本心臓血管外科学会 　　理事長　上田　裕一　　殿 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　 ????? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　１９　　年　　　月　　　日生 次のとおり研究計画を申請します。 １．研究課題名　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2．申請者 申請者 ①所属研究機関 ②所属部局 ③職名 ④所属研究機関 　所在地 　連絡先 〒 Tel: Fax: E-Mail: ⑤最終卒業校 ⑥学位 ⑦卒業年次 ⑧専攻科目 ⑨倫理委員会承認の有無 有?無 eq \o\ac(○,10)事務委任の有無 有?無 eq \o\ac(○,11)COI（利益相反） 委員会の有無 有?無 eq \o\ac(○,12)COI委員会への申出の有無 有?無 3．研究組織情報 ①研究者名 ②分担する 研究項目 ③最終卒業校? 　卒業年次?学位 　及び専攻科目 ④所属研究機関 　及び現在の専門 （研究実施場所） ⑤所属研究 　機関にお 　ける職名 4．研究の概要 研究の目的、必要性及び特色?独創的な点および倫理面への配慮についての要旨を１，０００字以内で簡潔に記入すること。 5．研究の目的、必要性及び特色?独創的な点 （１）研究の目的、必要性及び特色?独創的な点については、適宜文献を引用しつつ、１，０００字 　　以内で具体的かつ明確に記入すること。 （２）当該研究計画に関して現在までに行った研究等、研究の最終的な目標を達成するのに必要な他 　　の研究計画と、当該研究計画の関係を明確にすること。 （３）研究期間内に何をどこまで明らかにするか、各年度の目標を明確にしたうえで記入すること。 （４）当該研究の特色?独創的な点については、国内?国外の他の研究でどこまで明らかになってお 　　り、どのような部分が残されているのかを踏まえて記入すること。 6．期待される成果 （１）期待される成果については、心臓血管外科臨床等への活用の可能性（間接的な波及効果等）、民間での利活用（論文引用等）、技術水準の向上、他の医療上有意な研究への発展性など）が期待できるか）を中心に６００字以内で記入すること。 （２）当該研究がどのような心臓血管外科領域の課題に対し、どのよ