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神术医改全民医保政策输赢 　　神木身处困局最主要的根源还在于医疗保障相关法律法规的缺失和软弱，使其在资金筹措、医疗管理、民众规范三方面都手足无措。 　　2009年3月1日，陕西省神木县在国内率先实行“全民免费医疗”保障制度，凡拥有神木籍户口的城乡居民患者，在定点医疗机构都将享受“免费医疗”的政策优惠。 　　神木地处陕西省神府东胜煤田腹地，近年来以煤炭为依托，实现了县域经济飞速发展。神木地方官员能够在关注自身经济腾飞的同时，实施“全民免费医疗”这一具有里程碑意义的惠民工程，将有限财力用于民生，还富于民，缓解“因病致贫、因病返贫”现象，是对医改在供方、需方同时加大投入的政策导向下的一种探索，其行为本身值得肯定。但是，在改革推进过程中出现的机制性缺陷，使得神木医改已经出现了骑虎难下的局面。神木玩得动全民免费医疗吗?“内外有别”的全民免费政策是否缺乏“公平性”起点?神木医改如何解决现有的机制性缺陷? 　　 　　[解析] 　　“激进式”医改存在 　　哪些风险和压力 　　张占斌(国家行政学院经济学部副主任) 　　神木“全民免费医疗”政策设计者的思路很明显：用最大认同、最可操作的方式推进医改，突出城乡一体化思路，让人人享有福利性质的套平、统一的医疗服务。但是，好的出发点未必表明过程顺利、结果成功。“免费”公共产品的需求是无止境的，神木的“全民免费”医疗政策实施2个多月来，其操作层面出现的种种问题，产生的种种困惑，也让当地官员感受到了风险和压力。 　　其一、求医潮涌入定点医院，财政压力陡增。神未县共有39万多人口，“全民免费医疗”基金来源主要是县财政拨付的资金，据初步测算，实施“全民免费医疗”制度后，县财政一年需要补贴1.5亿元以上的资金，人均400元左右。“全民免费医疗”实施首月累计接收住院患者2070人，报销总额预计960万元左右。长此以往，财政难以为继。 　　其二、医疗资源浪费，医疗服务效率降低。“有病的住不进，治好的不出院，没病的也住院。”是神木县定点医院目前的真实写照。“免费的午餐”使得广大患者蜂拥而至，不管大病小病，不管治疗还是休养，都希望“自己”利益最大化，能够得到及时、满意的治疗，患者想用好药，又想免费；床位紧张，都想尽快入院；医生护士工作压力加大，服务质量难以保证。长此以往，医患关系会产生新的矛盾，众多患者将承担过多的时间等机会成本，即在政府大幅度减轻公众就医的费用负担的同时，却不足以保证其就医效率，若演化下去，一些有权、有钱的人可能通过权力分配或收买的方式优先获得医疗服务，而一些社会底层人群被排斥在外，从而与医改初衷背道而驰，产生新的社会不公。 　　其三、应对突发公共卫生事件应急能力相对脆弱。“全民免费医疗”政策之下，神木医疗体系疲惫不堪，医疗资源失控性紧缺，“重治疗轻预防”的现象依然存在，一旦出现突发公共卫生事件，神木医疗体系将难于应对。 　　其四、报销范围过广，难防道德风险。《冲木县全民免费医疗实施办法(试行)》规定的报销范围很广，甚至包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费。在“免费”的激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，最终政府会陷入两难境地。 　　其五、有限资源高度竞争，催生腐败。求医潮规模庞大，病床成了稀缺品，掌握有限资源的利益相关者便成众人追逐的目标，拉关系、讲人情，会催生新的腐败。 　　其六、政府出台“有限免费医疗”政策冠以“全民免费”标题，虽极具诱惑力，但作为政府文件，不够严谨。 　　 　　[纵深] 　　公共品缘何缺失公正性 　　杨雪冬(北京大学中国政府创新研究中心副主任) 　　要实现公共品提供的公正性，不仅要增加公共品数量，还要保障公共品覆盖对象的公平。这就需要把经济发展水平或者政府财政能力与合理的制度设计有机结合起来，使社会每个成员都能够分享到增加的公共品。如果没有合理的制度设计，即便增加了公共品的数量，也会带来公共品分享上的新的社会不公正。陕西省神木县从今年3月份以来实行的“全民免费医疗”改革就潜藏着这种危险。 　　这种潜在的社会不公正体现在两个方面：一是公共品的分享者只局限于有当地户口的居民，为当地经济发展做出贡献的外来工没有资格享受这种公共品。这是真正“地方意义”的、有资格限制的公共品；二是即便是在本地居民中间，由于制度设计的不精细、不合理，公共品的分享也容易失掉公平性。个人关系、行政权力、信息不畅等因素的存在，使得公共品难以有效地到达最需要者手里，从而也削弱了公共品提供的效率和效益。比较而言，第一种不公正是结构性的，反映的是整个国家的城乡分割体制，是单个地方政府难以克服的；第二种不公正是机制性的，反映的是制度设计者没有精心规划，全面评估和分析制度运行中可能遇到的各种问题。