课件：胃肠间质瘤病例讨论.ppt

危险度 GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿瘤。即使是良性的肿瘤 ,在10年后也出现了恶性转化 因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。 GIST预后良好的因素 肿瘤：体积小（＜2cm），境界清楚 核分裂数＜2/50HPF 瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死 增生活性低：Ki-67+细胞＜10% 部位：胃 治疗：完全切除 GIST预后不良的因素 腹膜播散和肝转移 肌层、粘膜和/或周围组织浸润 脉管浸润或瘤栓形成 肿瘤性坏死 最大直径＞10cm 核分裂数＞10/50HPF 细胞密集、明显异型 瘤细胞围绕血管簇状分布 治疗方式 目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治疗方式 ,整块切除是取得良好效果的最重要因素.手术的目的是去除全部肿瘤.即使临近器官被累及,只要可行,整块肿瘤及其假包膜应一起切除. 通常不需要淋巴结清扫。 手术过程中必须避免肿瘤破裂。 术后辅助治疗 术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发和转移 ,提高无复发生存率 ,适用于中高危GIST患者。 治疗剂量和持续时间未明确 ,国外肿瘤学会推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年年，高危患者至少为2年。 转移性肿瘤 全身化疗：联合化疗的疗效＜10%（氮烯咪胺、丝裂霉素、阿霉素、顺柏） 腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗 肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞优于全身化疗（总有效率82%） 放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人 本例为腔内型胃间质瘤。 本例患者免疫结果示：核分裂数＜2/10HPF，肿瘤大小15x13x11cm。危险分度：中危。 故应开始予以格列卫辅助治疗。 结合本例 格列卫简介 中文名称 ：甲磺酸伊马替尼胶囊 产品规格：100mg/粒x120粒 价格：20000左右（瑞士诺华) 1400左右（印度） 功效主治 用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者; 不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者。 药理作用 GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机理的关键。 格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，能迅速抑制 c-kit 磷酸化和肿瘤细胞的增殖，同时诱导人GIST细胞凋亡。 用法用量 治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少对胃肠道刺激。 至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严重不良反应时终止治疗。 如服至3个月无效剂量 可加至一日600mg若仍无效不再增量应停止治疗。 经验表明65岁者剂量不变，其安全性与65岁者相同。? 格列卫疗效 治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右，比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控制率达到80%以上， 起效最快在服药后24小时之内，出现症状改善如疼痛缓解、出血停止；客观检查如CT、MRI及PET发现在治疗后1～3个月肿瘤缩小，平均起效时间为13周（即 3个月）。 不良反应 轻度恶心（50-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛； 浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天≥ 600 mg时。 全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。 不常见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。 不良反应 血液与淋巴系统异常:中性粒细胞减少(14%)、血小板减少(14%)和贫血(11%)。 胃肠道和肿瘤内出血:5%的患者中出现,可能与格列卫诱导的肿块大面积的坏死有关 总结 胃肠间质瘤（GIST）是消化道间叶源性肿瘤。 临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。 最终确诊必须依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。 其预后指标：包括瘤的大小、有丝分裂率、肿瘤的部位。 完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治疗方式 。 中高危的 GIST患者术后伊马替尼辅助治疗。 超声内镜 MSCT 局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般不采用。 术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误： 胃小弯侧——肝脏外生性腔外型肿块 胃体小弯后壁与网膜囊之间——胰腺背侧 胃底大弯侧脾胃间隙——腹腔或胰尾部来源 病理诊断中最有意义的抗体。 GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明显相关性。故CD117和CD34的阳