课件：神经重症监护管理 .pptVIP

脑组织氧合与代谢的监测 近年来，检测技术的发展已经可以使用直接插入脑组织中的多参数传感器来持续监测脑组织的PO2、PCO2、PH值以及脑温，更直接地反映脑组织氧合与代谢情况。 目前认为正常值范围是： 脑组织局部氧分压：（PbrO2)2.1~5.3kPa。 1.3~2kPa为轻度低氧状态 1.2kPa为重度低氧状态 脑组织局部二氧化碳分压（PbrCO2)5.3~6.7kPa， 7.3kPa为脑组织二氧化碳蓄积 脑组织局部pH值（pHbr）7.01~7.20，7.00为酸中毒。 * THANKS * * 教目标 神经重症患者的监护 * 神经科重症监护 神经重症监护（NICU）可针对神经系统疾病的变化特征，对中枢神经系统进行一体化的监护治疗和护理，可避免一般ICU不能及时发现的神经系统损害，降低神经重症的病死率。 提供高质量的全身监护和各种治疗措施，旨在：维持生命征平稳；预防颅内高压；维持充足而稳定的脑灌注压（CPP）。 * 神经重症常见急诊 急性脑血管病 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 重度颅脑外伤 重症肌无力危象 癫痫持续状态 。。。。。。 * 颅内压监护 神经功能监护 心电监护 动脉血压监护 中心静脉压监护 呼吸功能监护 血氧饱和度监护 体温监测 脑血流监测 脑组织氧合与代谢监测 神经科重症监护 * 颅内压监护 神经重症患者颅内压监护的指征 GCS＜8分 小脑幕切迹疝 严重脑室内出血/脑积水 有血肿扩大趋势 … 20 15版AHA／ASA{自发性脑出血处理指南》 * 颅内压监护 颅内压监护的类型 无创颅内压监测 有创颅内压监测 脑实质内法 硬膜外法 蛛网膜下腔插管法 脑室内插管法 硬膜下法 * 颅内压监护 颅内压分级 正常：压力为5-15mmHg 轻度增高：压力为16-20mmHg 中度增高：压力为21-40mmHg 重度增高：压力为40mmHg 如ICP大于20～25mmHg则需要积极处理。ICP过高将导致脑灌注压下降，严重时可导致脑缺血甚至0灌注 CPP ICP * 压力/容积曲线 颅内容物体积或量增加 颅内血容量增加 脑脊液量增加 大片凹陷骨折使颅腔变窄 * 神经功能监护 意识状态监护 瞳孔监护 运动功能监护 生理反射监护 病理反射监护 脑膜刺激征监护 * 神经功能监护 ※意识状态监护 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 对光反射 生命体征 嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤） + + + 稳定 昏睡(stupor) （+，迟钝） （+，大声呼唤） + + + 稳定 昏迷(coma) 浅昏迷 + ? 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 ? 很少 ? 迟钝 轻度变化 深昏迷 ? ? ? ? ? 显著变化 * 神经功能监护 ※瞳孔监护 一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 * 眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收外展障碍 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 ※瞳孔监护 神经功能监护 * 神经功能监护 ※生理反射监护 浅反射反应脑组织损害程度与神经功能恢复情况 深昏迷时各种腱反射均消失，意识障碍较轻时深反射可引出 * 神经功能监护 ※病理反射监护 单侧提示一侧锥体束损伤，双侧提示大脑广泛受损或脑干损伤 脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血 * 脑干反射 脑干反射 方法 表现 损害水平 预后 眼轮匝肌反射 外上方牵开眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指 同侧眼轮匝肌收缩 间脑 垂直眼脑反射 头俯仰 双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动 间脑 瞳孔反射 光刺激 瞳孔缩小 中脑 死亡率极高 水平眼脑反射 头左右移动 双眼球向相反方向水平移动 脑桥 眼心反射 压迫眼球 心率减慢 延髓 失去抢救价值 脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判断中重要的指标 * 心电监护 ※导致心率增快的因素 失血 脱水热 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 心功能不全 高热 缺氧 疼痛刺激 * 心电监护 ※导致心率减慢的因素 颅内压增高 电解质紊乱 房室传导阻滞 * 动脉血压监护 ※血压过高的常见原因 颅内压过高 创伤性蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛。 既往存在原发性