课件：新版病历书写规范与解读.ppt

　　 双侧白内障患者，术前交待做右眼手术， 术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改 手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且 手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔 偿。 * 某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成 功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来 出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位 提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损 伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会 出现这种后果，就不会同意手术。 医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种 问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。 * 　　　总之、病历书写是临床工作的重要组成部分，病历也是医疗活动情况记录。在当前，由于社会因素影响下，医患矛盾的不断尖锐，医疗行为存在着高度风险，加上现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境的危机，因此，在新的形势下，进一步强化各级医师在病历书写中的职责，规范医疗行为，注入法律意识，增强自我保护意识，做到合法书写病历，把好病历质量关，有着重要的意义。????　　 * * * * 概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残 手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所做的讨论。 记录内容： 　　1，时间　地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、 具体讨论意见及主持人小结意见。 　　2，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 　　　 的意外及防范措施。 要求： 1, 由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加 　 2, 详细内容记在科室专备记录本上 　 3, 结论性内容简要记在病程录中 　　　 * 内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、 病例介绍(病情变化及抢救经过) 、 具体讨论意见(死亡原因、死亡诊断、经验教训等) 主持人小结意见。 要求： 1, 一周内完成（尸解除外） 2, 由科主任或副主任医生主持 3人以上发言 　　 3，结论性意见简要记在病程录上 　　 4, 记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明“死亡病例讨论记录”。 　　　 * 要求： 　　1，入院当天完成一般项目的填写 　　2，及时填写易感因素及侵袭性操作 　　3，发现院感，立即做病源学检查及时填单 　　4，出院时完成未填写内容并签名 * 1，医嘱不准代签名 2，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医 嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并签 名及注明日期、时间。 3，书写要规范。如：头孢他定 2.0g 4，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏 5, 药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号， 阴性者在括号内划蓝色“-”号。 * 九、有列情况之一即为丙级病历 1，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论 2，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。 3，无医嘱单。 4，无术前小结，手术记录。 5，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）， 体腔内手术无手术器械物品登记表。 6，病危患者无特护记录单。 7，病历记录有误而导致严重差错事故。 8，病历质量检查评分＜75分 * 　　 　 此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上 　制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点 　如下： 　　 1. 强化法律意识。在原有的手术同意书、特殊检查 (特 殊治疗) 同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同 意书。语言修辞方面也有所变更，比如“由其关系人签字” 改为“由其授权人签字”。 2. 充实了新的内容。如疑难病例讨论记录，死亡病例讨 　论记录，增加了“主持人小结意见”；会诊记录增加“…..记录 会诊意见执行情况”；“辅助检查” 如系其他医疗机构所做检 查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。 ????? * 3，补充了遗漏。在既往史中，多出“食物”过敏　　　 　史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提 出“对待查 　病例应列出可能性较大的诊断。” ???? 4，强调了时效性。如会诊记录，增加了由会诊 医师在会诊申请发出后 48 小时内完成， 急会诊时会 诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。 时间 要求很具体。 　 *