课件：特殊甲亢的诊断和处理.ppt

1. 择期手术 （1）抗甲状腺药物控制甲亢症状 （2）术前评价甲状腺功能，T3T4正常，择 期手术 （3）术后监测甲状腺功能，继续服用抗甲状 腺药物 2. 急症手术 根据具体情况分析判断 A 术前甲亢病情控制良好，根据病情安排 手术。 B 术前甲亢未获控制，但甲亢病情较轻、 生命体征稳定，先行手术，术后检测甲 状腺功能和继续抗甲亢治疗。 C 术前甲亢病情严重或存在甲亢危象可 能，尽可能控制甲亢危象，稳定生命体 征，然后手术。 2. 急症手术 D 若甲亢症状严重，同时又急需手术如 合并化脓性胆管炎、严重创伤、内出 血、肢体坏 疽伴感染等（例1，重症甲 亢伴下肢脉管炎、缺血坏死和感染，两 难之处），应综合权衡手术创伤带来的 应激和合并疾病所致应激的程度，并与 外科医生、患者和家属共同协商解决。 母体的甲状腺兴奋性抗体（TsAb）及抗甲状腺药物（ATD）均可通过胎盘致胎儿甲状腺肿，前者引起胎儿甲亢，后者可致胎儿甲减。 另外，新近研究认为胎盘产生的绒毛膜促性腺激素（hCG，与TSH结构相似）异常升高，亦可刺激TSH受体，引起孕期甲亢。 新生儿甲亢发生与母体甲状腺自身抗体有关,TRAb可通过胎盘，TSAb致甲亢，TSBAb致甲减。TSAb超过300％和TBII超过30％都可预测新生儿发生甲亢 甲亢及妊娠二者均可有甲状腺肿大，高代谢症状，TT3、TT4升高,原有甲亢者合并妊娠诊断不难。 控制不良的甲亢不仅增加孕妇先兆子痫及甲状腺危象发生率，而且严重影响胎儿及新生儿健康。因此及时诊断，合理治疗，对母婴预后都有重要的临床意义。 对症处理 病情轻者（静息心率110次/分）， 予镇静剂和休息 ATD治疗抑制甲状腺激素合成， 因较易通过胎盘引起胎儿甲状腺肿性甲减，一般仅用常规剂量的1/2－1/3，使FT3、FT4接近正常后， 尽快减至最小维持量。每2-4周复查甲状腺功能，以预防孕妇及胎儿发生甲减。 目前主张维持治疗至妊娠32W,以避免复发，如复发，可再应用ATD 如欲使孕妇FT3达正常，则抗甲状腺治疗过度，可引起胎儿甲减。而TSH在FT4正常后数月，仍处抑制状态，治疗后头2个月不作监测指标，TSH达正常是甲亢有效控制的指标，应减量或停药。 孕期采用ATD治疗的同时不需服L-T4以预防胎儿甲减，因甲状腺素极少通过胎盘，且致孕妇甲亢难于控制；如孕妇突眼较明显， 可酌情应用。 β－受体阻滞剂：可降低周围组织对甲状腺素的反应性，解除交感神经亢进症状， 但该药在孕期应用仍有争议。可使子宫收缩引起早产、胎盘功能不全和胎儿宫内发育迟缓；致新生儿心动过缓，呼吸抑制，低血糖、高胆红素血症等，故不作为妊娠甲亢基本用药。仅在严重病例或甲亢危象时短期应用。 孕期禁用131碘治疗，如不慎误用，应终止妊娠，待131碘治疗后6月方可再受孕 手术治疗：下述情况可在妊娠4-6个月时行手术治疗，术后甲状腺素替代治疗以维持正常甲状腺功能。 ATD与哺乳：传统观点认为服药产妇不能哺乳，1980年Kamppann首次推翻这一观点。他发现乳汁中PTU排量仅为摄入量的0.025%，乳汁的药物浓度为同期血清浓度的10％，而MMI乳汁排泄率相当于口服剂量的0.1-0.17％，较PTU高7倍，哺乳期甲亢治疗,PTU首选。 PTU300mg/日 MMI20mg/日对胎儿甲状腺功能无明显影响，但应监测婴儿甲状腺功能 （五）围产期处理 加强对孕妇及胎儿的监测，妊娠36周时 应提前住院待产 ? 终止妊娠的指征 ? 重症用PTU400mg/日，MMI30mg/日 ? 合并心衰 （五）围产期处理 ? 产后立即留脐血测FT3、FT4、TSH，评估新生儿甲状腺功能，酌情处理 ? 产后甲亢复发率较高，应注意观察 产后哺乳 乳汁中PTU浓度为同期血浓 度10％，产后需服药者，应停止母乳喂 养。 四、甲亢危象 （一）病因 是本病恶化时严重的表现，病因未 明。可能与交感神经兴奋，CA的反应性 增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱有关。 T3T4明显增高，但未必高于一般甲 亢。危象的发生与T3T4水平无平行关系 与甲状腺素水平无平行关系. （二）诱因 感染、应激(躯体创伤、感染心脑血管事件等）、甲亢未控制行手术治疗，放射性碘治疗早期，严重精神创伤，突然停用抗甲状腺药物,及其他严重躯体性疾病。 （三）临床表现和诊断 诊断主要依据临床表现