课件：类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎 病例讨论 女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7℃),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康. 体格检查:T37.2 ℃,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及. 辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml, ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋白电泳γ-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影. 关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层. 外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富 血管和神经. 内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮, 粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成. 滑膜又分为: 滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层 (synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血 管和淋巴管. 滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血 管和淋巴管. 关节囊的构成 RA的基本病理改变： RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎. 滑膜炎特点: 急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层 小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管 腔闭塞. 慢性期:①滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层. ②滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润. ③微血管新生. ④血管翳(pannus)形成. 血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管 丰富的结缔组织. 慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus / cartilage junction)或血管翳/骨结合(pannus / bone junction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形, 功能障碍的病理基础. 关节疼痛往往是的RA最早症状. 易受累的关节依次为腕( wrist ),近端指间( proximal interphalangeal PIP )关节,掌指( metacarpa-- phalangeal MCP )关节, 跖趾( metatarso-- phalangeal MTP )关节,其次是膝 ( knee ) 踝 ( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯远端指间(distal interpha-- langeal DIP)关节. RA的一般临床特征: 发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段. 男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性. 起病方式: 缓慢隐匿. 其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等. RA的关节炎特点: 对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形. 晨僵( morning rigor ): 由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标. 常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand ) RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis ) RA的关节外表现: 类风湿结节:( rheumatoid nodule )易发生在关节隆突部及 经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部, 足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF,