课件：上消化道大出血的诊断和外科处理原则.ppt

胃和十二指肠球部出血的特点 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少 临床上可以呕血为主，也可以便血为主 消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象 做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能 经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血 胆道出血特点 量一般不多，一次为200～300m1，很少引起休克 临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现 采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1～2周 体征 有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底静脉曲张破裂的出血 有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多为胆道出血 血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容 肝功能 血氨 凝血功能 实验室检验 即使已明确诊断，也需考虑其他出血原因 肝硬化门脉高压症中，20—30%大出血可能是门静脉高压性胃病引起；10—15%可能是合并消化性溃疡引起。 经临床分析，仍不能确定病因者，应考虑其他罕见或少见疾病。食管裂孔疝、胃多发息肉、胃十二指肠良性肿瘤、贲门粘膜撕裂、血友病等 上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质 应早期 （出血后24小时内）进行，阳性率高达95% 可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等） 胃镜 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助 每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位 可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血 在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血 数字减影血管造影（DSA） B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断 螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等 X线钡餐 急性出血期间不宜施行 三腔两囊管检查 影像学检查 处理 非手术治疗 手术治疗 开放静脉，建立１～２条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的2～3倍 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择 同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查 监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标 已有休克者，应留置尿管，观察尿量、中心静脉压 非手术治疗 初步处理 维生素Kl、纤维蛋白原 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用 特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效 非手术治疗：药物止血 应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块 冰盐水加肾上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用 观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法 凝血酶、云南白药等可经胃管注入 非手术治疗：留置胃管 对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间 非手术治疗：三腔二囊管 通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血 对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血 非手术治疗：内镜止血 食管静脉曲张套扎治疗 胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征 适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血 通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的 非手术治疗：ＤＳＡ治疗 十二指肠出血栓塞前 十二指肠出血栓塞后 病因处理 消化性溃疡出血 50岁以上或慢性溃疡，出血很难自止，应初步处理后早期手术。 胃部分切除，切除溃疡灶 十二指肠溃疡如位置较低，靠近胆总管或穿透入胰头，强行切除会损伤胆管或胰头，可切开十二指肠前壁，缝合溃疡面，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除 吻合口溃疡 难自止，应早期手术，切除吻合口后再行吻合，并施行迷走神经切断术，此时需探查十二指肠残端是否过长。 药物引起的急性溃疡，停药后经初步处理多可止血 病因处理 门静脉高压症引起的出血 视肝功情况决定处理方法 肝功差，黄疸、腹水：三腔两囊管，内镜下止血，TIPS 肝功较好者 应积极手术 贲门周围血管离断术 病因处理 应激性溃疡或糜