定期巡回随时対応型访问介护看护-横浜市.doc

PAGE 6/ NUMPAGES 6 PAGE 1/ NUMPAGES 5 申請手続（定期巡回?随時対応型訪問介護看護） 申請手続 横浜市内で定期巡回?随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする方は「指定申請書（第１号様式）」に必要な書類を添付して、横浜市長に申請を行います。 申請に必要な書類は、次のとおりです。提出に当たっては、提出用の他、提出書類一式をコピーした控え（副本）をご用意ください。 【申請に必要な書類一覧】 種別 書類名 申請書 指定申請書（第１号様式） 付　表 付表７－１　記載事項 付表７－２　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 別添　指定申請に係る添付書類一覧 添付書類 １　申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ?雇用契約書等、従業員と法人との間で雇用の意思が確認できる書類の写し ?オペレーター、看護職員、計画作成責任者、訪問介護員のそれぞれで必要とされる資格証の写し ３　人員配置の考え方 ４　随時訪問サービスの委託先 ５　管理者、オペレーター、計画作成責任者、看護職員等の経歴書または一覧 ?必要な資格証の写し 　　連携する訪問看護事業所一覧 ?連携が確認できる契約書などの写し ６　事業所の平面図?案内図 ?外観及び内部の写真 ７　設備?備品等に係る一覧表 ?非常災害に際して必要な設備の写真 ?オペレーションセンターの通信機器及びケアコール端末の写真 ８　運営規程及び料金表 ９　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 10　当該申請に係る事業に係る資産の状況 ?収支予算書 ?事業計画書 ?損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類 ?横浜市における法人市民税の納税証明書（直近１か年分） 　（市外の事業者で、横浜市内で初めて事業所を開設する場合を除く） 添付書類 11　連携する医療機関一覧 ?連携が確認できる協定書、契約書などの写し 12　看護?医療連携推進会議の構成員 13　法第78条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等一覧 14　事業運営実績表 15　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 16　地域密着型介護(予防)サービス費の請求に関する事項 　（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算体制チェック表及び添付書類） 【指定申請にあわせて提出する書類】 書類名 根拠となる法律 ?老人居宅生活支援事業開始届出書【第29号様式の4】 老人福祉法関係 【別途手続きが必要】 生活保護法による介護機関の指定申請については別途手続きが必要です。 担当など詳細は下記URLをご確認ください。 http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/seikatsushien/kaigohujo/kaigohujo-shitei.html 【様式のデータについて】 【様式のデータについて】 横浜市の「高齢者福祉の案内」のホームページに掲載しています。 http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/kourei/ （「事業者の方へ」にある） 「各種申請関係」　　→　　「１. HYPERLINK http://www.city.yokohama.jp/me/kenkou/kourei/jigyousya/shinsei/shitei/ 地域密着型サービス関連」　　　　と進んでください  申請に必要な書類一覧 【定期巡回?随時対応型訪問介護看護事業の指定申請に必要な添付書類の詳細】 番号 添付書類 内容 １ 申請者（開設者）の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ①地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄附行為の写し ②地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例の写し ?事業所が賃貸の場合、賃貸借契約書等の写しを添付してください。なお、原本を申請の際に確認し、その場で返却します。 ?事業所が申請者所有のものである場合は、登記簿等の写しを添付してください。 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （参考様式１） ①管理者、オペレーター、計画作成責任者、従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（開設予定月の４週間分）を記入した勤務表 ?職種の分類は、管理者、オペレーター、計画作成責任者、看護職員（一体型のみ）訪問介護員（定期巡回）、訪問介護員（随時訪問）です。 ?兼務していている場合は時間数を按分し、職種ごとに分けて記載してください。 ②雇用契約書など、従業員と法人との間で雇用の意思が確認できる書類の写し ?勤務地、職務内容、勤務体制がわかるようにしておいてください。（勤務表と一致しているか確認します。