课件：重点人群健康档案管理.ppt

流程图颜色说明 绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无异常； 黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病，需转诊； 橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或并发症等异常，需到上级医院就诊； 深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需引起高度注意，需立即转诊。 * * * * 强调：高血压会累及全身多器官，其中以心、脑、肾为常见。 * * * 初诊者询问病史，家族史，生活习惯。 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。 实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。 必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。 高血压的常规检查 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危和很高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始 可随访观察3个月后仍 ≥140/90mmHg 即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规随访监测血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测BMI 、腰围 1－2年一次 6月一次 3月一次 检测血脂 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测血糖 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测尿常规 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测肾功能 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 心电图检查 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 选做 转诊 为排除继发性高血压；必要时 必要时 必要时 高血压分级管理内容 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 高血压治疗目标 平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主 高血压非药物治疗的内容 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 高血压筛查。 对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 服务对象与内容 服务流程（高血压筛查流程图） 服务流程（高血压患者随访流程图） 高血压防治管理流程图 社区人群 高血压 筛查 检查评估 危险因素 靶器官损害 并存疾患 检出继发性高血压 低危层 （一级管理） 随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少3个月一次 血压、体重等 血压达标 中危层 （二级管理） 随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少2个月一次 血压、体重、RF 等 高危/很高危 （三级管理） 立即开始 药物治疗 至少1个月一次 血压、体重、RF等 血压未达标 或需转出者 检出 诊断评估 开始非药物治疗 开始药物治疗 随访管理 规范治疗 上级医院 开始健康教育并持之以恒 高血压危险分层 常规随访 随访内容 转回 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注。 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念。 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。 健康教育的目的 利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高辖区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。 根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。 开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。 健康教育的方法 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。