课件：上消化道大出血鉴别与外科处理原则.ppt

曲张静脉出血的止血方法 药物止血 血管加压素 生长抑素 三腔二囊管压迫止血 内镜直视止血 硬化剂注射止血(EVS) 曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法 其他：手术 出血量大、速度快、再出血及死亡率高 止血治疗(二） 气囊－压迫止血 三腔二囊管 优点：止血确实 缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高 食管囊(100-150ml) 胃囊(150～200ml) 不推荐作为首选治疗措施 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 不需内镜治疗 内镜止血治疗 内镜止血 注射止血治疗 弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血 喷洒止血 止血夹止血 组织粘合剂注射术 ： 组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用 注意： 在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血， 早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。 　　　　　　　　手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： ① 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 ② 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 ③ 年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血不止者。 ④ 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 ⑤ 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 ⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。 上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则（antidiastole and treatment for massive hemorrhage of upper gastrointestinal ） 市人民医院 一、 概述 定义：急性上消化道出血是指近端空肠以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆近端空肠等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。 大量出血 指一次出血量超出全身总血容量的20%（约800-1000ml）。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有不同程度的休克症状和体征。 失血性休克 消化道大出血导致有效循环 血容量迅速减少、组织器官灌流 不足、细胞代谢紊乱和功能受损。 失血性休克临床表现 失血性休克 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓ 收缩压低于90mmHg，心率大于100次/分，脉压变窄低于20mmHg，休克指数（脉率/收缩压）：1-1.5 发热 T↑38.5℃，3～5d 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰 贫血 早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高) 进入休克状态 休克临床表现和程度 分期 程度 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血量 色泽 温度 休克代偿期 轻度 神情表情痛苦精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 ＜100，有力 SP正常或稍高DP增高，脉压变小 正常 正常 20%以下 休克失代偿期 中度 尚清楚，表情淡漠 很渴 苍白 发冷 100-120 SP:90-70 脉压小 表情静，脉塌陷，CAP充盈迟缓 尿少 20-40% 重度 模糊-昏迷 非常渴 显著苍白，肢端青紫 厥冷（肢端更明显） 速细弱，扪不清 SP＜70 CAP充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 少尿，无尿 ＞40% 误诊率：20% 病死率：10% 高度重视！ 大出血常见病因 消化性溃疡： 占40-50%，其中3/4为十二指肠溃疡； 多位于球部后壁和小弯； 动脉性出血 注意：药物（阿司匹林、吲哚美莘）；吻合口溃疡 门静脉高压症--胃底食道静脉曲张破裂出血：20-25% 应激性溃疡：有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。 胆道出血 特点：周期性、急期、铸型 病因：结石、肿瘤、肝外伤…. 临床分析 1、呕血还是咯血？ 2、上消化道出血？下消化道出血？ 3、上消化道出血原因？ 呕血还是咯血？ 1、病史 2、体征 3、相关辅助检查 上、下消化道出血鉴别 1、下消化道出血—罕见呕血 2、小量上消化道出血可以不呕血 3、上消化道大出血可以呕血，也可以便血 4、呕吐咖啡色血—RBC经胃酸