卒中预防的个血压管理策略(9-14).ppt

一、概述 我国高血压患者的特点 发病率南低北高 高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同型半胱氨酸血症 （H型高血压） 二、指南对降血压的建议 中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010 对于IS和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降血压目标值≤140mmHg，理想≤130／80mmHg 降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(Ⅱ级推荐，B级证据) 伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在130／80 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显 2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南  绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是120/80mmHg （Ⅱa级推荐；B级证据）。 由于药物之间头对头比较的数据有限，降压疗效达到推荐血压降低水平的最佳药物尚不确定，现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有效的 （Ⅰ级推荐；A级证据）。 对于发生过卒中和TIA的糖尿病患者，遵循现有的指南中的血糖和血压控制目标（Ⅰ级推荐；B级证据） 有糖尿病和肾病者血压控制目标130/80mmHg以下；对于伴有糖尿病的患者，大部分患者需要1个降压药物，ACEI和ARB被推荐作为首选药物 三、血压控制应平稳、 持久和达标 四、卒中急性期降血压 问题 心脑对话越来越多！ 在降血压治疗方面，神经科医生被牵着鼻子走 心内科主张“血压降得越低越好”！ 心内科强调达标率更高、更强、更快！ 脑血管和心血管医生在降血压观点的分歧逐渐缩小 心脑血管病具有共同的危险因素 心脏和大脑的差别巨大！ 心肌坚韧，大脑软如“豆腐” 冠脉是弹性动脉，脑动脉是膜性“动脉” 脑梗死病因复杂—心肌梗死病因单一 脑组织容易出血，心肌罕见出血 冠脉病怎样抗血小板都不为过，脑动脉病一不小心就破 脑部供血靠收缩压，心脏供血靠舒张压 静脉病 脑卒中急性期血压 脑卒中患者70%～80%血压高于正常 1～7天血压降低 血压升高的原因 既往高血压病史 神经内分泌系统 高颅压 心输出量增加 住院应激 尿潴留 疼痛、恶心呕吐 需要强化降压的特殊情况 溶栓治疗 急性心肌梗死 高血压性脑病 主动脉夹层 急性左心功能不全 肾功能衰竭 眼底出血 指南：缺血性卒中急性期的降血压时机 最大规模卒中急性期降压研究：SCAST 终点事件 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60163-3 急性期降压荟萃分析 急性期血压的治疗 血压 （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 卒中急性期血压与预后 血压增高与较高的病死率相关 血压升高的患者神经症状加重的风险低 血压与预后的关系呈U型曲线 就诊时血压和病死率 卒中急性期降血压的目标值 脑梗死 200mmHg 180mmHg 脑出血 180mmHg 160mmHg 五、特殊人群的降血压 问题 需要特殊关注的人群 颈动脉狭窄患者 双侧狭窄70%者， SBP在140～160mmHg相对安全 单侧狭窄70%，SBP在140mmHg 高龄患者 血管自动调节能力也较差 血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注 未治疗的长期高血压患者 血管自动调节曲线右移 小动脉管腔狭窄 快速降血压可导致心、脑等脏器缺血 卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程 零级预防（戒烟、戒酒、少盐、营养、体育锻炼） 健康宣教 血脂异常(他汀类)、血糖控制、控制体重 良好的心态 颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架） * 基于以上证据,中国血管紧张素受体阻滞