中国缺血性脑卒中三诊治指南2010解读.ppt

中国缺血性脑卒中诊治指南2010解读 浙二医院 黄鉴政 死亡和致残第一位。 缺血性脑卒中占60-80%。 为规范脑血管病诊治，2005年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南，由于近年不断有新研究证据发表，许多国家出台了相应的新治疗指南。国内第一版使用过程中也得到多方改进建议。因此，制定并发表新的指南是及时，有积极意义的。 本次发表《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程。 《中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南》包括对缺学性脑卒中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度。 一、新指南的亮点 偱证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。 缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。 严格按危险分层采用合适的治疗方案。 二、与指南相关的议题 指南与诊治流程。 流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。 指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得更科学、合理。 指南与个体化治疗。 鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好的诊治方案，但是东西方人群的差异以及不同脑卒中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以及危险分层。 三、如何应用好指南 必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准 临床应用中主要看推荐强度，证据等级供参考。 主要看推荐强度，证据等级供参考 推荐强度（I级最强，IV级最弱） I级--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择 II级--基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择 III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择 IV级--基于D级证据和专家共识 最不确定,非常慎重选择 治疗措施的证据等级（A最高，D最低） A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级--至少1个较高质量的随机对照试验 C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究 D级--无对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级（A最高，D最低） A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量） B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C级--回顾性、非盲法评价的对照研究 D级--无对照的系列病例分析和专家意见 急性期治疗的4个I级推荐，A级证据 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术 应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐 特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神经保护，其他，中药。 一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血糖，控制脑水肿，DVT和肺栓塞防治。 如何理解急性期的定义？ 一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内 个体化掌握，适时启动二级预防 静脉溶栓治疗的适应症 年龄18-80岁 发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶) 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重? 目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline） 患者或家属签署知情同意书 溶栓治疗禁忌症： 既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内的 胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征。 严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤的证据。 已服抗凝药，且INR1.5;48小时内接受过肝素治疗。 血小板计数100,00/mm3,血糖2.7mmol/l。 血压180/100mmHg。 妊娠。 不合作。 溶栓推荐意见 1