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低血容量性休克病人的护理 泌尿外科 朱伏燕 一、容量的概念 血容量是指全身有效循环血量 红细胞容量和血浆容量构成全血容量 血液相当于体重的7—8%，即每公斤体重有70—80ml血液，比如体重为60公斤的人血量为4.2—4.8L. 血量=血浆量/（1-Hct） 三、维持血容量的重要意义 有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可为组织、细胞提供营养和带走废物。 胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一 血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证组织氧供应积极提高病人Hb浓度，但过分提高Hb浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，反而影响组织代谢。 中等程度血液稀释（Hct在30％左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。 四、低血容量性休克的概 述 低血容量性休克是指各种原因引起短时间内大量出血或体液积聚在组织间隙而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 低血容量性休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。 创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％ 五、低血容量性休克分 类 失血性休克：急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。在泌尿外科较常见。最常见的是肾损伤出血.肾结石取石术后出血.前列腺术后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表现为面色苍白.表情淡漠.反应迟钝.呼吸浅促血压下降.脉压差小.皮肤湿冷.表浅静脉萎缩.尿少或无尿。 五、低血容量性休克分 类 创伤性休克：由于严重创伤使血液和血浆减少引起的休克称为创伤性休克。多见于各种严重创伤，如大范围组织挫伤.大面积撕脱伤或大手术等，体内血液与血浆同时丢失，加上损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容量性休克。临床表现除与失血性休克类似外，严重损伤还可刺激神经系统，引起疼痛和一系列神经内分泌反应，影响心血管功能，使周围血管收缩，静脉回流减少。 六、低血容量性休克病因 显性丢失： 1、严重腹泻、大量呕吐 2、大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆 3、食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血 4、创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血 不显性丢失： 指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔以及其他方式的不显性体外丢失。 七、容量不足的原因 直接原因： 出血 休克 烧伤 电解质紊乱 各种疾病：贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功能低下等。 间接原因 疼痛 麻醉结束体温恢复 尿量恢复 术中补液的欠缺 八、容量不足的临床表现 心率增快，细弱 血压的下降 少尿甚至无尿 微循环不足的表现：皮肤、四肢 组织灌注不足：pO2下降等 九、失血的分级 十、低血容量性休克病理生理 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。 有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应以保证体液维持灌注压保证心脑等重要器官的血液灌流。 十、低血容量性休克病理生理 十、低血容量性休克病理生理 2、低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统→醛固酮分泌↑同时刺激压力感受器→垂体后叶分泌抗利尿激素↑→肾小管对水和钠的重吸收↑→尿液↓保存体液。 十、低血容量性休克病理生理 十、低血容量性休克病理生理 组织细胞缺氧是休克的本质 休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷(ATP)生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。 组织氧输送与氧消耗 氧 输 送 下 降 心输出量 血红蛋白 氧分压 氧 消 耗 未 知 氧摄取（氧摄取率和动静脉氧分压差） 十一、低血容量性休克的监测 一般监测 皮温与色泽 心率、血压 尿量 精神状态 有创血流动力学监测 MAP监测 CVP和PAWP监测 CO和SV监测 低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化，对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测 氧代谢监测 脉搏氧饱合度(Sp02) 动脉血气分析 DO2、SvO2的监测 动脉血乳酸监测 phi和PgCO2的监测 病因治疗 液体复苏 输血治疗 血管活性药与正性肌力药 酸中毒的处理 肠粘膜屏障功能的保护 体温控制 病因治疗 休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和 休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。所以，积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施。 液体复苏 晶体液：生理盐水、