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冠心病一级、二级预防 欧洲联合工作小组冠心病预防建议强调 一级预防和二级预防的差别是人为的 二级预防是整个心血管病预防工作的重点 一般人群中的高危者的生活方式改善目标和危险因子的处理目标应与患有冠心病或其他动脉粥样硬化患者相同 重点保护的人群由已患冠心病或其他动脉粥样硬化症--到人群中仅具有危险因子尚未有临床心血管病表现的高危健康者 预 防 策 略 第一重点是已确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化症病人 第二重点是人群中的高危健康者 第三重点是早发性冠心病或其他动脉粥样硬化症患者的亲属 冠心病一级预防 高危者 以绝对危险性高但尚未出现冠心病表现者为目标 高危指的是LDL水平明显增高，或LDL水平中等度增高并伴发其他冠心病危险因素 高危者10年内发生冠心病的绝对危险＞20%（心绞痛、非致命性MI、冠心病死亡） 中度危险者 人群比高危组大，多数为青年或中年男女，无其他危险因素，近期（10年内）无发生冠心病的危险性 终身预防目标是预防危险因子的发生 包括除了上述两类以外的其余人群 CVD disease risk factors 冠心病一级预防 高危者一级预防 降低血胆固醇 若患者有少于2种（0-1）危险因素，LDL应用160mg/dl 若有≥2种危险因素，则LDL应 130mg/dl 还应使HDL35 mg/dl，TG200 mg/dl 其他预防措施 合理膳食 戒烟限酒 控制血压 适量运动 控制肥胖 心理平衡 雌激素 中度危险的一级预防 预防对策是延缓动脉粥样硬化病变的进展 措施 检出血胆固醇异常，并使之降低，有指导的改善膳食习惯和增加体力活动 雌激素替代疗法 大量摄入蔬菜和水果可能有助于减少心血管病危险，但尚无临床试验资料足以证实流行病学的提示性结果。抗氧化剂亦可能有益 终身预防 从儿童（或青少年期）开始有效的预防 减少吸烟 控制体重 减少摄入胆固醇和饱和脂肪 有规律地参加体育活动或体力活动 冠心病的二级预防策略 评估全身综合危险因素 控制和干预危险因素 生活方式的改变 降低胆固醇的临床益处 38 个临床研究的 meta - 分析证实总胆固 醇每下降 10% － CHD 死亡危险下降达 15% （P 0.001） － 总死亡率下降达 11% （P 0.001） 所有的治疗形式下降是相似的 降低胆固醇不增加非冠心病死亡 Gould AL et al. Circulation. 1998; 97: 946-952. 最新荟萃分析的结果58 项他汀临床试验（治疗者 76359；安慰者 71962）Law MR. BMJ, 2003; 326: 1423 2003 欧洲高血压指南的降脂治疗的建议首次将 LDL-C／TC的降幅作为治疗目标 二级预防：对象为冠心病、外周动脉疾病、缺血 性脑卒中、 50岁糖尿病或 10年病史 起始值：TC 3.5mmol/L，他汀类降脂治疗 目标值（1）：TC 降 30%；LDL-C 降 40% 目标值（2）：TC：4.0mmol/L（155mg/dl）； LDL-C：2.0mmol/L（77mg/dl） J Hypertension, 2003; 21: 101. 冠心病的二级预防 大规模人群的一级和二级长期预防研究中降低LDL-C对冠心病事件和总死亡率有显著影响 冠心病人可能需要将LDL-C降至更低 降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩 调脂（降脂）的目标水平 我国《血脂异常防治建议》规定 二级预防 TC4.68mmol/L(180mg/d1) TG1.7mmol/L(150mg/d1) LDL-C2.60mmol/L(100mg/d1) HDL-C目标值是越高越好，一般认为至少应40mg/d1， 国内外血脂治疗指南均将固定的 LDL-C／TC 值作为治疗目标 血脂异常何时开始药物治疗 血脂异常的治疗包括非药物治疗及药物治疗 冠心病的一级预防或二级预防都需要非药物治疗 要视患者发生冠心病或冠心病事件的危险程度及其基础血脂异常的水平开始药物治疗 是否LDL-C降得越低越好？（TNT，SEARCH） 血脂随访监测是否必要？有无意义？（MIRACL，HPS） 高危患者起始治疗前是否确定基线血脂水平？ 间隔多久复查？ 高危患者，目标水平有无意义？ 美国Framingham心脏研究发现冠心病的相对危险性在LDL-C水平固定情况下 HDL-C水平的下降冠心病危险性增加 HDL-C水平增加冠心病危险性下降 前瞻性心血管疾病研究报道