保留尾状叶肝次全切除术.ppt

保留尾状叶肝次全切除术(Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy) 解放军第324医院肝胆外科 张丰深 (2016年2月专题讲座) 1、Dong J,?Lau WY,?Lu W,?Zhang W,?Wang J,?Ji W. Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy for primary hepatolithiasis. Br J Surg.?2012 Oct; 99(10): 1423-8. doi: 10.1002/bjs.8888. Introduction and Methods 在治疗原发性肝胆管结石时，可能遇到主肝(Couinaud segments II-VIII)严重萎缩而尾状叶巨型代偿增生肥大的患者；此类患者或许可行“仅保留尾状叶的肝次全切除术” (resection of 7 liver segments, leaving only the caudate lobe)。 本研究排除肝内胆管结石合并胆管癌的患者。 前瞻性收集并回顾性分析患者的人口学、手术和随访的资料。 围手术期和短期结局指标：结石清除率、手术并发症发生率、手术死亡率。 远期结局指标：结石复发率、无结石复发生存率、总生存率。 肝胆管结石的处理 原发性肝胆管结石的处理首先在于控制急性发作期的急性胆管炎，常规应用抗生素治疗，必要时加行经内镜或经皮的胆道引流；在疾病静止期行择期确定性手术。 确定性手术的目的：①取净结石；②重建胆道系统的充分引流；③切除萎缩无功能的肝段，以去除感染源。 手术路径：经内镜、经皮、腹腔镜、开腹手术。 肝胆管结石部分肝切除术的指征 肝内胆管狭窄、其它方法无法处理； 肝段或半肝萎缩； 怀疑并发胆管癌； 肝段胆管结石、其它方法不能达到进行处理。 决定行肝部分切除术前应充分考虑一下因素：症征严重程度，预留胆道系统的状态，预留肝组织情况，病人一般情况，可供选择的其他处理措施。 部分肝切除仅适于复发的、复杂的、严重的病例。 保留尾叶肝次全切除术的严格指征 除应具备肝部分切除术的指征和条件外，只对具有经常反复发作威胁生命胆管炎漫长病史的患者才进行评价、看是否适合行仅保留尾叶的肝次全切除术。 术前评估： ①多排CT检查，评估尾叶体积和全肝体积 (TLV) SLV (ml) = 706.2 × body surface area (m2) + 2.4 BSA(m2)=体重(kg)0.425×身高(cm)0.725×0.007184 ② Child–Pugh classification ③ Indocyanine green retention rate at 15 min (ICGR15) 保留尾叶肝次全切除术纳入标准：一般情况良好，无梗阻性黄疸，尾叶体积＞500mL，尾叶体积占标准全肝体积＞40%，ICGR15＜14%。 术前影像评估 MRCP or PTC/ERCP：了解结石的多少及部位，有无胆管狭窄及其位置，有无肝段/叶/半肝萎缩及程度，胆道系统有无恶变表现。 CT volumetry was carried out on the main liver and caudate lobe. 手术操作 右上腹反L切口，分离肝周粘连，显露肝十二指肠韧带。 显露并切开CBD，胆道镜检查±IOC，辨认尾状叶胆管并取净其内结石，确认所有相关胆管狭窄情况。 胆道镜指示下确认尾状叶门管三联，仔细辨认并保护尾状叶门管三联，在尾状叶门管三联以远离断左右肝管、肝动脉、门静脉，特别注意勿损伤尾状叶血供和引流胆管。 分离镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，游离主肝(the main liver, segments II-VIII)；显露肝静脉窝；显露静脉韧带裂。 沿静脉韧带裂从左侧开始离断肝实质、将萎缩的主肝从肥大的尾叶分离。 手术操作 随着沿静脉韧带由左至右、经上肝段(IV, VIII and VII)断肝进程的渐进，肝左、中、右静脉逐渐显露，3支肝静脉予以分别离断、 5/0 propylene线闭锁。 肝断面止血后，再次转向胆道系统。 再次胆道镜检，取出肝外胆管和尾叶胆管内结石。尾叶胆管狭窄予以扩张或成形。 CBD远端胆道镜检。若存在SOD或肝外胆管狭窄，则行胆肠吻合术。 创面彻底止血后，置入T管。 肝床留置引流管，关腹。 术后10天行T管造影无异常，拔除T管。 Results 解放军总医院、董家鸿等，2003年3月~2009年12月，During the study period (March 2003-December 2009), 原发性肝胆管结石手术病例862例、其中左右肝均有结石者252例。