急性心肌梗死急诊教学.pptVIP

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI） 定义 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。 稳定斑块 不稳定斑块 * 病理 冠状动脉病变： 前降支闭塞—左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞—心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞—下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结 * 心肌病变 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI * 临床表现 先兆（50-81.2%有前驱症状）： 1、初发型心绞痛 2、恶化型心绞痛 3、变异型心绞痛 4、假性正常化 * 症状： 疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。 胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。 心律失常：短阵室速（R on T→室颤）、传导阻滞 低血压和休克 心力衰竭 * 体征： 心脏轻-中度增大 心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化 * 【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： ST段弓背向上抬高； 病理性Q波； T波倒置。 2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h~数天：病理性Q波； 数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周~数月：T波倒置或直立。 3、定位诊断 。前间壁：V1、V2、V3 。前壁：V3、V4、（V5） 。前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：I、avL 。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL 。下壁：II、III、avF 。后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R 二、.血清心肌酶： 升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶(CK) 6h 24h 2~3d 谷草转氨酶(GOT) 6~12h 1~2d 3~6d 乳酸脱氢酶(LDH) 8~10h 2~3d 1~2w 同功酶： CK—MM、MB、BB ， MB特异性最高。 LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。 正常：LDH2LDH1， 心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。 四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查 WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3 周。 【诊断】 心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:　　 ①缺血症状;　　 ②ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB];　　 ③ECG提示病理性Q波形成;　　 ④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 ? 【并发症】 1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： ⑴ 心室游离壁破裂： ⑵ 心室间隔穿孔： 3、室壁瘤（膨胀瘤）： ① 心界增大； ② ST段持续性抬高； ③ 易发生心力衰竭、心律失常、栓