医院等级评审_院感评审方法与实践.pptVIP

重心转向内涵建设： 由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换，评的是医院管理能力，不是专科水平 由强调医院人、财、物等硬件条件达标，转向对医院人、财、物配置合理性使用效率等过程项目进行评价 等级医院评审基本方式： 调查访谈、实地访视、现场考核、文档查阅、案例追踪等 美国JCI医院评审 美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家，美国联合委员会（JC）是全美最大的独立的、非政府、非营利性质的医院评审组织，总部位于美国第三大城市芝加哥。1998年JC前身的下属机构美国联合委员会资源部（JCR）成立一个部门即美国医疗机构评审国际联合委员会（joint commission international,JCI） 1999年开始开展医疗机构评审，专门负责为美国以外的国家提供医疗机构评审等服务，至今已有50个国家的450多家公立和私立医疗机构接受了JCI评审，并和超过80个国家的医疗机构、卫生部，以及全球性组织展开合作 我国是从2003年开始参与JCI评审，截止2014年，我国已有30余家医院通过了认证 德国KTQ认证体系 主要使用的认证体系是德国医疗透明质量管理制度与标准委员会认证体系（Kooperation fuer Transparenz und Qualitat im Gesundheitswesen, KTQ) 其次是ISO认证体系，它在医疗机构辅助科室应用比较多 台湾地区医院等级评审 1986年11月医疗法公布将医院评审及教学医院评审作业纳入规定 1988年起全面实施医院评审，并持续原有之教学医院评审，评审合格期为三年 何谓医院评审 是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估 以正确判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度 我国医院评审还涉及医院分级管理，一、二、三级医院和医院分等相关概念 何谓医院分级管理 是指按照医院功能，对其相应规模、技术建设、管理和服务质量等各方面综合水平 提出规范要求，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，并通过评审机制督促落实 由基层往上逐级称为一级、二级、三级医院 一级医院：直接为一定范围社区人群服务的医院 二级医院：为多个社区人群服务的医院 三级医院：多个社区构成一个地区，多个地区构成一个卫生区域，而为一个卫 生区域或面向全省、全国人群的医院 我国医院分级（三级十等） 共设置7章73节378条标准与监测指标 第1章—第6章67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，章节中带“★”为“核心条款”，共48项 第7章共6节36条为监测指标，为医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 项目分类： 基本标准：适用于所有的三级综合医院 核心条款：为最基本、最常用、最易做到、必须做到的标准条款，若未达到合格以上，会影响医疗安全与患者权益 可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目 1—6章的条款分布 分为A、B、C、D、E 五档表述 A—优秀；B—良好；C—合格；D—不合格；E—不适用 评审判定原则： 要达到“B—良好”者，必须先符合“C—合格”的要求，要达到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”的要求 标准条款的性质结果： 评价遵循PDCA循环的原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进 评 审 结 果 直接指标、间接指标 直接指标：感染率、现患率、医院感染预防控制成本、经济损失、医院感染暴发、多重耐药菌感染、医源性感染、危险因素、医疗纠纷等 间接指标（环节和过程指标）：执行医院感染措施的依从性，清洁、消毒、灭菌合格率、手卫生依从性、医院感染培训、设施设备的完整性 ICU病房导管留置超期原因分析 认知不足 无监测系统 无标准化流程 其他 主目标 改善前 目标值 导尿管留置天数 7.0±1.1天 6.0天 导尿管留置致泌尿道感染率（‰）11.5±3.1‰ 10.0‰ 据有关文献报道导尿管留置天数大于6天，则败血症有明显上升 ICU病房留置导尿管患者护理评核表 监测项目 评判结果 评估尿量、颜色、性质并记录 □是 □否 交班导尿管使用天数并记录 □是 □否 患者放置导尿管第五天起每天要提醒医师 评估并在护理单上用红笔在插管天数旁做 好标记