肝硬化患者合并曲霉菌感染患者.pptVIP

第一篇关于肝硬化患者使用伏立康唑的药代动力学变化。患者男性45岁，体重100kg。患有脂肪性肝硬化，Child-Pugh评级C，肝病末期评分为20分。已被列入肝移植名单，有门脉高压（食管静脉曲张和腹水）以及胆汁淤积（血胆红素为20.26mg/dl,或者346μmol/L）的表现。因为可疑的肺部曲霉菌感染而接受伏立康唑治疗，口服2mg/kg,每天2次。在接受伏立康唑治疗第30天，患者因为意识丧失和通气过度而入住ICU。 * 此图显示终止伏立康唑给后15h,它的消除情况。VRC血药浓度水平缓慢下降，病人的病情，中枢神经系统症状逐渐好转。 53.1?（半衰期在健康志愿者中的半衰期，4.7小时[7]），在稳定状态下的表观分布容积为0.13升/公斤（体积分布在健康志愿者中，2.04升/千克[7] ），以及VRC清除率较低为1.4毫升/小时/公斤（清除率在健康志愿者中，253.9毫升/ H /千克[7]）计算。即使经过11天，VRC在血浆（0.66微克/毫升）中的检测。失代偿肝硬化患者的血浆伏立康唑的清除时间明显延长，而消除的延长导致其潜在毒性的发生。经过肝药酶P450（2C9,2C19和3A4）依赖的肝代谢，80%的伏立康唑经肾脏排泄，另外20%经胆汁消除。高浓度的伏立康唑呈现非线性动力学，半衰期延长。 * 末期肝病评分大于9（ End Stage Liver Disease (MELD)[3.78 [Ln serum bilirubin (mg/dL)] t 11.2 [LnINR] t 9.57 [Ln serum creatinine (mg/dL)] t 6.43]）且接受至少4剂伏立康唑治疗的患者为研究组。通过随机分层抽取的年龄，性别、病因、并发症及肝病的严重程度相符且接受两性霉素B脂质体治疗的患者为对照组。 * 末期肝病评分大于9（ End Stage Liver Disease (MELD)[3.78 [Ln serum bilirubin (mg/dL)] t 11.2 [LnINR] t 9.57 [Ln serum creatinine (mg/dL)] t 6.43]）且接受至少4剂伏立康唑治疗的患者为研究组。通过随机分层抽取的年龄，性别、病因、并发症及肝病的严重程度相符且接受两性霉素B脂质体治疗的患者为对照组。 * 使用伏立康唑治疗的29名患者中，有20人（69%）肝功能试验发生了改变，其中转氨酶升高的占35%，胆汁淤积的占15%，两者皆有的占45%。根据CTC评分，所有发生肝毒性的患者都至少发生了严重的反应（CTC3级），有一名患者为CTC4级，因为他的胆红素水平高于正常上限的10倍，而所有患者用药前基本肝功能指标都在正常上限的1.5倍以下。 * 文献阅读报告 重度肝硬化合并曲霉菌感染患者使用 伏立康唑剂量的调整 患者男，56岁，身高176cm，体质量100kg，因HBsAg阳性6年，乏 力、尿黄1月余，发热伴咯血3天入院。检查提示：ALT218U／L， AST167U／L，总胆红素409mol/L。双肺CT平扫：双肺多发大小不 等类圆形高密度影，其内可见空洞。 临床诊断：1、乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化；2、急性肝功能衰 竭；3．肺部感染；4．慢性肾功能不全。 给予护肝、降酶、退黄、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗、免疫等 对症治疗。住院期间2次痰培养均为烟曲霉菌，给予卡泊芬净治疗 1周后患者咳痰增多，发热，最高达39．2℃。外院专家会诊建议 加用伏立康唑治疗。 能不能用？剂量是否需要调整？ 肝功能损害者用药 急性肝损害者（ALT、AST增高）：无需调整剂量，但监测肝功能。 轻度到中度肝硬化患者（Child-Pugh A 和B）：建议伏立康唑的负 荷剂量（6mg/kg）不变，但维持剂量减半。 重度肝硬化者（Child-Pugh C）：目前尚无研究。 ABX指南肝功能受损时剂量：轻中度肝功能不全：6mg/kg q12h(负荷量)，其后2mg/kg iv q12h，监测血药浓度。 抗微生物治疗指南（热病41版）IV:6mg/kg q12h治疗侵袭性曲霉菌病和严重霉菌感染：4mg/kg q12h,有中度肝脏损伤者，维持剂量减半。 伏立康唑说明书 伏立康唑相关指南 检索文献 检索工具： 数据库：CNKI、Pubmed 检索途径：高级检索 关键检索词：伏立康唑、肝功能异常 （Voriconazolen、 Liver Cirrhosis、severe liver dysfunction ） 检索时间：2005-2017年 检索结果：中文文献（38篇）、英文文献（24篇） 文献筛选原则：研究内容的有效性、文献类型（系统评 价或meta分析