周围血管和淋巴疾病,刘庆国.pptVIP

2.根据临床病程演变分型 （1）闭塞期：深静脉内阻塞，严重的下肢肿胀、胀痛、伴有广泛浅静脉扩张。无明显的小腿营养障碍性变。 （2）部分再通型：深静脉以闭塞为主伴有早期再通，肢体肿胀会减轻，但浅静脉扩张更为明显，小腿可见色素沉着。 （3）再通型：深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但活动后加重明显或见浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。 （4）再发型：在已经再通的深静脉内再次急性深静脉血栓形成。 诊断 一侧肢体突然肿胀、疼痛、浅静脉扩张等都应疑及下肢深静脉血栓形成，可作静脉造影以确诊。主要的X线征象是：①显影剂在深静脉腔内受阻或不显影，表明静脉闭塞和中断；②充盈缺损：见主干静脉腔内持久、长短不一的造影剂密度降低区域；③再通：静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状，侧支循环形成。 预防和治疗 预防的主要措施是对有深静脉血栓潜在高危因素的病人、术后给予抗凝、祛聚药物，鼓励其主动运动四肢和早期离床活动。 1.非手术疗法 包括：①一般处理：抬高患侧，使用适量利尿剂，以减轻肢体肿胀。全身症状和局部疼痛缓解后可进行离床轻便活动； ②溶栓疗法：适于病程不超过72小时者。使用尿激酶，剂量为每次8万u，每日两次，溶于葡萄糖或生理盐水250ml中缓慢滴注，用7～10天；可根据纤维蛋白原和优球蛋白溶解时间测定来调节用量及时间； ③抗凝疗法：使用肝素作静脉持续滴注或间歇注射，也可皮下注射，成人剂量每日2万～2.5万u，以维持凝血时间超过正常值约2倍为标准；通常使用肝素2天后，改用华法林，成人剂量第一天10mg，第二天5mg，第三天2.5mg，维持应用2个月，以使凝血酶原值保持在超过正常对照值30%左右为标准。因为剂量个体差异大，其严重并发症有出血，故应用时必须作严密监护；④祛聚疗法：包括使用低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、丹参等，能稀释血液、降低粘稠度、防止血小板凝聚、扩充血容量，可作为辅助疗法使用。 2.手术疗法 采用Fogarty导管取栓术。手术适用于下肢深静脉血栓形成不超过48小时，尤其是髂-股静脉血栓形成者。如病情进行性加重并已有患肢青肿者，也应积极手术以力争机会挽救患肢。术后仍要辅用抗凝、祛聚疗法2个月。 第五节 下肢淋巴水肿 淋巴水肿即淋巴回流障碍，最常见于下肢，是因为淋巴液的回流障碍致淋巴液在皮下组织积聚，继而引起纤维增生、脂肪组织纤维化、肢体渐肿胀，甚至出现皮肤增厚粗糙如象皮，故又称为“象皮腿”。 病因及病理 一类为临床上极少见的淋巴管发育异常，称之为原发性淋巴水肿。另一类则是各种病因引致的淋巴管阻塞，如丝虫感染、肿瘤放射后、各种淋巴清扫术后等。一旦淋巴管阻塞后，初期是阻塞远端的淋巴管扩张、瓣膜破坏、淋巴液瘀积，并因其蛋白含量高而易于凝结，有利于胶原纤维细胞增生，皮内和皮下组织产生大量纤维，脂肪组织为大量纤维组织替代，皮肤及皮下组织极度增厚。 临床表现 常为始于足踝部的肿胀，渐延及整个下肢。早期皮肤正常，后变得干燥、粗糙、色素沉着并增厚。按其水肿程度分为： ①轻度：即水肿凹陷性，抬高患肢，水肿减轻或消退；②中度：压之不凹陷，抬高患肢水肿消退不明显，皮肤已有纤维化现象；③重度：呈现象皮腿。 继发性淋巴水肿常有复发性淋巴管炎和渐加重的淋巴水肿。炎症发作时会有局部的红肿热痛，淋巴结肿大甚至会引起突发性寒战高热。 诊断 晚期表现为象皮腿时，诊断并不困难。 早期应与深静脉血栓形成、血管神经性水肿、动静脉瘘等作鉴别。 对下肢肿胀原因不明者，为了排除或区别淋巴病变的原因，可以作放射性核素淋巴管扫描显像或淋巴管造影检查。造影分为直接法和间接法造影，直接法是从趾蹼皮下注入美蓝使淋巴管显示，再作皮肤浅切口穿刺淋巴管注入碘造影剂；间接法是在水肿区皮内注入可吸收造影剂，然后摄片。 治疗 1.非手术疗法 （1）一般治疗：包括抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、使用利尿剂、预防感染。 (2)烘绑疗法：有电辐射热治疗器和烘炉法两种，温度控制于60℃～80℃之间，每日1次，每次60分钟，3周为1疗程。同时弹力绷带加压包扎，疗程间隔为1个月，可获得患肢组织松软、肢体逐渐缩小的疗效。热刺激效应可使局部组织代谢增强，利于淋巴液回流恢复和淋巴管再生。 2.手术疗法 目前的手术疗法有四种： （1）全皮下切除植皮术； （2）真皮皮瓣埋藏术； （3）带蒂大网膜移植术； （4）淋巴管-静脉吻合术或淋巴结-静脉吻合术。 应根据病人具体病程和医疗条件进行术式选择。 诊断 根据临床表现一般可作出诊断。 几个临床特点：①男性嗜烟青壮年；②初期始于单侧下肢；③下肢有程度不等的缺血性表现；④游走性浅静脉炎；⑤不伴有糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病。 可疑时作血管多普勒检查、动脉造影、肢体血流图有助于临床诊断。 血栓闭塞